梅龍俊， 曾志強

直腸癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺對預(yù)后影響嚴重[1]。通常采用營養(yǎng)支持、引流管通暢引流治療吻合口瘺。但是進行全腸外營養(yǎng)支持時，一些患者還要實施腸造口術(shù)，另給予腸外營養(yǎng)可能導致患者發(fā)生免疫缺陷[2]。本文將探討和分析直腸癌術(shù)后吻合口瘺的治療中雙套管持續(xù)沖洗低負壓引流聯(lián)合腸道營養(yǎng)支持的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月至2017年9月河南信合醫(yī)院收治的80例直腸癌患者為研究對象，男36例，女44例，年齡27～84(56.25±4.32)歲；低位直腸癌20例、中位直腸癌34例、高位直腸癌26例。所有患者均在術(shù)前實施腸鏡和病理檢查明確診斷，通過CT檢查發(fā)現(xiàn)無遠處轉(zhuǎn)移，未進行局部放療或者輔助化療。TNM分期：ⅢB期12例、ⅢA期26例、Ⅱ期42例。吻合口瘺分級：A級46例，B級34例。所有患者均遵循全系膜切除原則來進行直腸癌根治術(shù)，雙套管在骶前間隙常規(guī)置入進行引流，并關(guān)閉盆底。

1.2 方法 觀察記錄術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺患者的臨床表現(xiàn)、治療結(jié)果。當患者術(shù)后有吻合口瘺出現(xiàn)時，用0.9%氯化鈉溶液24 h持續(xù)低負壓沖洗，每天(2 500±500)ml。注意速度不宜過快以防止感染擴散把雙套管放置在吻合口后方，注意負壓適宜，防止瘺口擴大或者吻合口周圍組織對引流口產(chǎn)生阻塞。同時還要注意觀察病情，當患者能夠口服飲食，正常排便，體溫、血象正常，并且腹部沒有壓痛、反跳痛，沖洗液清亮時可停止沖洗，引流管逐步退出。做復方泛影葡胺造影確定瘺口愈合后拔除引流管。

在患者的腸道功能沒有恢復前，給予深靜脈置管全胃腸外營養(yǎng)支持；在腸道功能恢復后給予到腸道營養(yǎng)，按每天(32.5±2.5)kcal/kg提供能量。第1天給予1/3全量，第2天給予1/2全量，患者不存在腹脹和腹痛時，在第3天實施全量。定期監(jiān)測，保持電解質(zhì)平衡，及時補充微量元素和維生素。

1.3 吻合口瘺診斷標準 直腸癌術(shù)后出現(xiàn)下述情況考慮吻合口瘺：發(fā)生局限性腹膜炎或者全腹膜炎；引流管引出糞水樣物質(zhì)，液體渾濁；患者排便后會陰部出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或下腹部疼痛；患者術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱(排除肺部感染)；對腹水進行細菌培養(yǎng)呈陽性；經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)存在游離氣體、吻合口斷裂或者不連續(xù)、存在盆腔積液；經(jīng)引流管造影后發(fā)現(xiàn)造影劑進入腸管中，或者進行全消化道造影時造影劑外溢[3]。

2 結(jié)果

80例患者中，有13例在術(shù)后4～9 d發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率16.25%。詳見表1。

表1 吻合口瘺13例患者臨床一般情況

13例患者均采用雙套管持續(xù)沖洗低負壓引流聯(lián)合腸道營養(yǎng)治療，治療時間15～29(20.74±3.69)d?；颊咧委熀?，相關(guān)的臨床體征、癥狀消失，雙套管均順利拔出；經(jīng)CT、彩超復查未發(fā)現(xiàn)腹腔殘余膿腫或者盆腔積液，飲食均恢復，肛門正常排氣排便；出院后隨訪6個月，患者均可正常排便，且未出現(xiàn)吻合口出血及狹窄等情況。

3 討論

吻合口瘺的發(fā)生與愈合影響因素較多，包括低蛋白血癥、性別、肥胖、營養(yǎng)不良、年齡、貧血、年老體弱等全身性因素，腫瘤位置、吻合口張力、術(shù)前腸道準備、患者血運、腫瘤分期等局部因素，在術(shù)前是否放化療、術(shù)后引流不暢、術(shù)前長期使用免疫抑制劑、局部感染等其他因素[4-5]。當吻合口瘺發(fā)生時，應(yīng)立即給予敏感抗生素、糾正酸堿失衡、貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，改善微循環(huán)，在不進行手術(shù)前提下使吻合口愈合。

目前，臨床上采用的引流方式和營養(yǎng)支持方式各有不同，我們在術(shù)中關(guān)閉患者盆底腹膜，常規(guī)放置雙套管，即使術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺也能局限炎癥，進行24 h持續(xù)低負壓引流和沖洗，不會出現(xiàn)引流管易壓扁、堵塞等情況[6]。而未出現(xiàn)吻合口瘺患者，在進食排便不存在異常時拔除放置的雙套管。吻合口瘺一旦發(fā)生要注意觀察患者的病情，待飲食及排便正常，且腹部不存在壓痛、反跳痛，體溫、血象正常，沖洗液清亮后，應(yīng)停止沖洗，同時逐步退管，做復方泛影葡胺造影確定瘺口愈合后拔除引流管。劉志毅等[7]采用傳統(tǒng)引流方式+不同營養(yǎng)支持方法，結(jié)果提示，采用骶前引流管方式同時給予腸外營養(yǎng)，患者平均愈合時間與給予腸道營養(yǎng)患者的平均愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義，腸道營養(yǎng)并不會增加引流量。另外有研究認為腸道營養(yǎng)可避免發(fā)生菌群移位和內(nèi)毒素血癥，降低腸源性感染發(fā)生率，利于腸功能的恢復和吻合口的愈合[8]。也有研究顯示，術(shù)后長期禁食和腸外營養(yǎng)會導致腸道黏膜萎縮，使菌群移位而出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥，致使機體的免疫能力降低，而腸道營養(yǎng)可增強機體的免疫功能[9]。

綜上所述，在直腸癌術(shù)后患者出現(xiàn)吻合口瘺的治療中，雙套管持續(xù)沖洗低負壓引流聯(lián)合腸道營養(yǎng)支持可有效愈合瘺口。

[1] 梅天明, 倪進斌, 魏俊. 直腸癌低位前切術(shù)后吻合口瘺的早期腸道營養(yǎng)治療[J].安徽醫(yī)學,2014,39(2):215-217.

[2] 蘇蘭芬. 聯(lián)合腸道營養(yǎng)的快速腸道準備對結(jié)直腸癌術(shù)后營養(yǎng)與感染的臨床研究(附23例報告)[J].湖北科技學院學報(醫(yī)學版),2013,27(1):78-79.

[3] 王維新, 成德文, 祁衛(wèi)東. 預(yù)置改良雙套管治療賁門癌、直腸癌術(shù)后吻合口瘺的臨床研究[J].醫(yī)學理論與實踐,2013,26(24):3270-3271.

[4] 童國俊, 張貴陽, 劉劍, 等. 雙套管負壓引流在直腸癌術(shù)后吻合口瘺治療中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學,2012,34(16):1370-1371.

[5] 荀江，周曉華，周欣，等.老年低位直腸癌患者行全直腸系膜切除保肛術(shù)后吻合口瘺的防治[J].中國腫瘤外科雜志，2012，4(6):375-376.

[6] 劉勇敢, 雷挺, 李龑杼. 中低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺68例診治分析[J].中國肛腸病雜志,2016,36(5):12-14.

[7] 劉志毅, 宋燕, 李亞剛, 等. 直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的治療[J].中國自然醫(yī)學雜志,2008,10(1):44-46.

[8] 吳肇漢. 結(jié)直腸癌病人圍手術(shù)期營養(yǎng)治療的時機和方法[J].外科理論與實踐,2003,8(3):178-179.

[9] 倪進斌, 賈興勝, 謝芳, 等. 直腸癌術(shù)后吻合口瘺保守治療體會[J].中外健康文摘,2013,10(43):10-11.