杜紹楠，劉志

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽 110001）

腦出血是指創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷性原因?qū)е碌哪X實質(zhì)出血，易形成大小不等的顱內(nèi)血腫存在于腦實質(zhì)或顱內(nèi)腔隙中。腦出血發(fā)病率和病死率均高［1-2］，部分患者發(fā)病到死亡時間較短，因此早期診斷對預(yù)后有重要影響。神經(jīng)源性肺水腫 （neurogenic pulmonary edema，NPE） 是腦出血后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是由顱內(nèi)壓增高、肺間質(zhì)或肺泡液體滲出而導(dǎo)致的肺功能障礙，NPE可產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥，繼而導(dǎo)致組織器官缺氧并增加二次損傷風(fēng)險。腦出血后NPE早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

目前，NPE的病理生理機制仍未明確，臨床上經(jīng)常伴發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、創(chuàng)傷性顱腦損傷、癲癇、腦卒中等急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷［3-4］。一些研究［5-7］表明，膿毒癥和心臟驟停后的機體生理紊亂會影響患者呼吸系統(tǒng)，同時增加體內(nèi)乳酸濃度 。 本研究分析腦出血后 NPE患者的血氣分析指標(biāo)、平均動脈壓 （mean arterial pressure，MAP） 、血清腦鈉素 （brain natriuretic peptide，BNP） 、既往史、外傷、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）指標(biāo)［8-10］，探討NPE的相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2014年5月至2017年5月我院急診科收治的經(jīng)CT掃描確診的116例腦出血患者。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)就診患者體征給予吸氧、輸液，同時采集血液樣本進(jìn)行血常規(guī)、凝血系列、肝腎功能、心肌酶譜等生化學(xué)檢驗；進(jìn)行頭肺CT檢查。腦出血診斷明確后立即監(jiān)護(hù)、止血、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、心肺支持等對癥治療，部分患者急診手術(shù)治療。所有患者在入院時均采用GCS評定。根據(jù)是否合并NPE分為NPE組和非NPE組。其中NPE組21例，男10例，女11例，年齡35～69歲，平均年齡 （55.14±9.08） 歲；非NPE組95例，男47例，女48例，年齡40～65歲，平 均年齡 （60.23±3.44） 歲。2組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t = -2.53，P = 0.019） ，性別差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.024，P = 0.878） 。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)［11-13］

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 無原發(fā)性心肺疾病； （2） 早期出現(xiàn)呼吸困難，伴有大量血性泡沫痰； （3） 肺部CT顯示雙側(cè)彌漫性肺泡浸潤； （4） 呼吸衰竭不能完全靠心臟衰竭或液體超負(fù)荷來解釋。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 年齡＜15歲； （2） 心肺驟?；蛐行姆螐?fù)蘇患者； （3） 入院前有明確的心、肺疾病史； （4） 存在腦慢性器質(zhì)性疾病；（5） 外傷后合并胸肺損傷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，既往病史 （高血壓、糖尿病、外傷） 、MAP 2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （均P ＞ 0.05） ；氧合指數(shù)、乳酸 （lactic acid，LAC） 、pH、PCO2、HCO3-、BNP、GCS 2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P ＜ 0.05） 。見表1。logistic回歸分析結(jié)果顯示，氧合指數(shù)和LAC是腦出血后NPE的相關(guān)因素 （均P ＜ 0.05） 。見表2。

表1 2組患者各項臨床指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of patient data between two groups

表2 NPE患者多因素logistic回歸結(jié)果Tab.2 Results of multivariate logistic regression analysis in NPE patients

3 討論

NPE繼發(fā)于各種原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷，是以急性呼吸困難和低氧血癥為特點的臨床綜合征。NPE起病急，治療困難，死亡率高。近年來越來越受到重視。創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性腦出血發(fā)病機制不同，所導(dǎo)致的NPE發(fā)生病理過程也不同，目前，沖擊傷理論［14］和滲透壓理論［15］得到較多的認(rèn)可。研究［2，8］顯示，機體受到刺激的嚴(yán)重程度與NPE的發(fā)生密切相關(guān)，尤其是損傷部位在腦干延髓附近［16］，此種情況考慮是由于孤束核受壓引起交感神經(jīng)活性受到抑制，導(dǎo)致肺血管通透性急性改變，繼而引起肺水腫。

本研究結(jié)果顯示，116例腦出血患者中有21例（18%） 并發(fā)NPE，這與既往研究［2］報道（10%～20%）相符合，比較腦出血患者發(fā)病初期MAP、血氣分析結(jié)果、BNP指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，氧合指數(shù)、 LAC、pH、PCO2、HCO3-、BNP、 GCS 2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P ＜ 0.05） ，非NPE組的年齡大于NPE組 （P = 0.019） ，與FONTES等［19］研究結(jié)果一致。進(jìn)一步logistic回歸分析表明，氧合指數(shù)和LAC是腦出血后NPE的相關(guān)因素 （均P ＜ 0.05） ，提示腦出血發(fā)生后機體內(nèi)部存在應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致LAC產(chǎn)量增加或LAC清除率下降，同時存在氧合指數(shù)下降?？紤]2者存在一定關(guān)聯(lián)，一方面腦損傷后應(yīng)激反應(yīng)引起交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致呼吸頻率加快，肺動靜脈血氧交換時間縮短，氧合指數(shù)下降，機體內(nèi)無氧代謝增加，LAC增加；另一方面除了無氧酵解導(dǎo)致LAC增高外，還有有氧酵解因素存在，研究［17］顯示兒茶酚胺水平增加是在有氧條件下LAC生產(chǎn)過剩的一個因素，而兒茶酚胺水平在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病48 h合并NPE患者中顯著增高［18］。因此推測腦出血后機體內(nèi)兒茶酚胺激增導(dǎo)致LAC升高。pH值、GCS、HCO3-因素與腦出血后NPE發(fā)生無直接關(guān)聯(lián)，與既往研究［10］結(jié)果相符。

腦出血發(fā)生后除應(yīng)激反應(yīng)可引起交感神經(jīng)興奮外，還有其他原因可引起交感神經(jīng)興奮，如顱內(nèi)壓變化、神經(jīng)核團(tuán)調(diào)控等，在NPE發(fā)生階段也起著不可或缺的作用［16］。MEAUDRE等［9］研究了腦出血后心功能并無明顯異常但卻合并心率增快、BNP增高的一系列患者，認(rèn)為NPE的發(fā)生與BNP增高有關(guān)聯(lián)，本研究結(jié)果表明NPE發(fā)生與BNP的增高存在關(guān)聯(lián)，但并不是直接因素，既往研究［20］表明腦出血引起的嚴(yán)重應(yīng)激可促進(jìn)下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子釋放，引起血漿兒茶酚胺增多并刺激交感神經(jīng)引起心動過速，繼而引起氧合指數(shù)下降和LAC無氧代謝增加，繼而引起B(yǎng)NP增高，當(dāng)然，這一系列過程發(fā)生是建立在一定的時間基礎(chǔ)上的，MAYER等［21］研究表明腦出血后LAC酸中毒先于休克發(fā)生，并在短時間內(nèi)達(dá)到最重。因此考慮LAC增高可能早于BNP增高。

綜上所述，腦出血合并NPE發(fā)病臨床無特異性，氧合指數(shù)下降和LAC增加與NPE 發(fā)生發(fā)展相關(guān)，臨床上應(yīng)高度注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后伴有氧合指數(shù)下降和LAC增加的患者，應(yīng)考慮NPE的可能性，以便做到早診斷、早治療。本研究樣本例數(shù)較少，患者（尤其是昏迷患者） 的肺水腫發(fā)病時間不能準(zhǔn)確界定，同時腦出血患者經(jīng)常伴發(fā)癲癇，而癲癇也會造成無氧呼吸增加，繼而引起LAC增加［18］；今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步嚴(yán)格入組標(biāo)準(zhǔn)，以便獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論，為腦出血后NPE的早期診斷提供依據(jù)。

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