王光，孫寧，吳剛

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科，沈陽，110001）

原發(fā)于肝臟的癌肉瘤極為罕見，目前為止國內(nèi)報道17例，國外報道10例［1-4］。本研究對中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科收治的1例原發(fā)性肝臟癌肉瘤病例報道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，60歲。因“發(fā)現(xiàn)肝臟占位1個月”入院?；颊?0年前感染乙型肝炎，未予特殊治療，近1個月來無發(fā)熱，無惡心嘔吐，體質(zhì)量無明顯下降。入院查體：腹平軟，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，腸鳴音3～4次/min，移動性濁音陰性。實驗室檢查：乙肝表面抗原＞250.00 IU/mL，乙肝e抗原0.291 S/CO，乙肝核心抗體11.09 S/CO，甲胎蛋白 （alpha-fetoprotein，AFP）173.70 ng/mL，癌胚抗原 （carcino-embryonic antigen，CEA） 3.29 ng/mL，癌抗原19-9 （cancer antigen19-9，CA19-9） 28.95 U/mL，癌抗原125 （cancer antigen125，CA125） 22.82 U/mL。

1.2 影像學表現(xiàn)

1.2.1 肝臟MR平掃+增強：右后葉下段可見團塊狀混雜長T1長T2信號影，大小約3.9 cm×3.5 cm，增強掃描后動脈期明顯強化，延遲期信號略有下降；門脈右支可見造影劑充盈缺損；肝內(nèi)另可見小圓形囊性無強化長T2信號影。見圖1。

1.2.2 膽胰管MR水成像：肝內(nèi)外膽管走行自然，未見明顯擴張。膽囊不大，壁未見明顯增厚，其內(nèi)未見異常信號影。胰管顯影良好，未見擴張。所及肝右葉可見類圓形混雜長T2信號影，邊界不清。肝內(nèi)另可見小圓形囊性長T2信號影。見圖2。

1.3 手術(shù)及病理所見

1.3.1 手術(shù)所見：患者于全麻下行右半肝切除術(shù)。術(shù)中見腫物位于右后葉近肝門處，腹膜、大網(wǎng)膜未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，完整切除右半肝，見腫物大小約6 cm×4 cm×4 cm，質(zhì)地硬，無包膜，剖開腫物見切面黃白色，門靜脈右干、右前、右后支充滿癌栓。

1.3.2 術(shù)后病理：HE染色肉瘤區(qū)域中間可見梭形細胞散在分布，細胞核梭型深染，呈骨肉瘤樣區(qū)域，兩邊可見腫瘤性新生骨形成；癌區(qū)域左邊正常肝細胞及炎癥細胞浸潤，右邊癌巢 （一團） ，核深染，核質(zhì)比增大，胞質(zhì)較少，細胞呈團巢狀分布，異型性明顯 （低分化癌） ，見圖3。免疫組化染色肝細胞癌區(qū)域HE染色，左側(cè)可見肝細胞呈陽性表達，中間為增生的纖維組織，右側(cè)肝細胞癌癌巢陰性；肉瘤區(qū)域的HE染色也為陰性；免疫組化GPC-3染色顯示，肝細胞癌區(qū)域呈弱陽性表達；免疫組化CK染色顯示，在癌巢與肉瘤混合區(qū)域，肝細胞癌的CK呈陽性表達，而肉瘤呈陰性；免疫組化Vimentin染色顯示，肉瘤區(qū)域Vimentin呈陽性表達。見圖4。

圖1 肝臟MR平掃+增強影像

圖2 膽胰管MR水成像

2 結(jié)果

圖3 腫瘤組織術(shù)后病理切片HE染色 ×100

術(shù)后1個月患者出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染，膽紅素呈進行性上升趨勢，遂行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù) （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP） 檢查，術(shù)中見十二指腸乳頭呈乳頭狀，開口顆粒型。導絲繼續(xù)嘗試進入肝內(nèi)膽管過程中，膽總管與肝總管交界處略狹窄，留置塑料支架于肝內(nèi)膽管，術(shù)后患者膽紅素降至正常，2周后患者再次出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染，膽紅素再次上升，同時伴有發(fā)熱，再次行ERCP檢查，術(shù)中見十二指腸乳頭明顯腫大，開口擴張，可見不規(guī)則形軟組織嵌頓于乳頭開口，膽總管明顯擴張，直徑約1.4 cm，其內(nèi)可見大量充盈缺損影，幾乎充滿膽道，用取石球囊于肝內(nèi)膽管、膽總管內(nèi)反復取膽管內(nèi)容物，可見大量軟組織、血凝塊、膿苔流出，再留置塑料支架于肝內(nèi)膽管，同時留取膽管內(nèi)軟組織病理，繼續(xù)隨訪1個月，因腫瘤復發(fā)死亡。

術(shù)后膽管內(nèi)軟組織病理：HE染色顯示病灶肉瘤樣分化，呈病理性新生骨樣，見圖5。免疫組化病灶的Vimentin染色顯示轉(zhuǎn)移區(qū)域呈間葉性分化，為肉瘤，見圖6。

圖4 腫瘤組織術(shù)后病理切片免疫組化 ×100

圖5 膽管內(nèi)軟組織病理切片HE染色 ×200

3 討論

原發(fā)性肝臟癌肉瘤十分罕見，發(fā)病機制尚不明確。自1924年JAFFE首例報道至今，國內(nèi)外文獻共報道20余例。2000年 WHO將肝癌肉瘤單列為肝臟間葉源性腫瘤的一種，并定義為由癌樣成分 （既可是肝細胞源性也可以是膽管細胞源性） 和肉瘤樣成分緊密混雜在一起的惡性腫瘤［5］。

本病例中通過HE染色可觀察到腫瘤在組織學上呈現(xiàn)肝細胞癌及肉瘤2種明確的形態(tài)學表現(xiàn)，同時肝細胞癌組織GPC-3、CK免疫組化染色呈陽性表達，肉瘤組織則呈陰性表達；而肉瘤組織Vimentin免疫組化染色為陽性表達，肝細胞癌組織染色呈陰性表達，兩者分界清晰，符合WHO對肝臟癌肉瘤的定義。

圖6 膽管內(nèi)軟組織病理切片免疫組化 ×200

有學者［6］認為肝臟癌肉瘤起源于多潛能肝臟干細胞，這種干細胞可分化為上皮性和間葉性2種腫瘤成分。最近有觀點認為，肝臟原發(fā)性癌肉瘤可能是癌性成分通過化生機制轉(zhuǎn)化為肉瘤性成分，因為在癌與肉瘤之間可見到過渡形態(tài)，或者肝癌細胞可先轉(zhuǎn)化為多潛能未成熟細胞，再分化為肉瘤形態(tài)［7］。

目前為止，對于肝臟癌肉瘤的術(shù)前診斷仍缺乏特異性手段，結(jié)合本病例，術(shù)前MRI提示門脈右支栓子形成，術(shù)后1個半月 ERCP發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)大量瘤栓形成，均說明肝臟癌肉瘤惡性程度高、侵襲性強、復發(fā)快。

本例報道中腫瘤無包膜，雖術(shù)中得以完整切除且未發(fā)現(xiàn)周圍浸潤及轉(zhuǎn)移灶，但術(shù)后早期出現(xiàn)膽總管腫瘤復發(fā)，出院隨訪2個半月后患者死亡，說明預后極差。本病例術(shù)后膽管內(nèi)軟組織病理均為肉瘤成分，提示肉瘤部分可能是影響患者預后的主要因素。

本病在病理學上需注意與肝臟肉瘤樣癌相鑒別，后者是指肝細胞癌中的梭形細胞成分未進一步分化，免疫組化顯示梭形細胞Vimentin和CK同時呈陽性，其他間葉性標記物均為陰性。癌肉瘤與肉瘤樣癌在組織學上的主要區(qū)別在于非梭形細胞肉瘤如肌源性、軟骨及骨等真性肉瘤成分的存在，并且需得到免疫組化結(jié)果的支持。另外，本病在臨床上要注意與肝臟未分化胚胎性肉瘤相鑒別，后者可分為血管源性和非血管源性2種，前者如肝血管內(nèi)皮肉瘤，CT增強掃描類似肝海綿狀血管瘤；后者如肝臟未分化胚胎性肉瘤多表現(xiàn)為單發(fā)、較大的混雜密度改變，伴有不同程度的壞死或囊變，CT增強掃描見邊緣及實質(zhì)部分強化，患者多無乙肝及肝硬化病史，且AFP多為陰性。

［1］ 潘光棟，楊建青，褚光平，等. 肝癌肉瘤一例［J］. 中華普通外科雜志，2009，24 （4） ：343-344 .

［2］ 邱莎莎，鄧曉，梁青春，等. 原發(fā)性肝臟癌肉瘤1例報告 ［J］. 中華普通外科雜志，2011，20 （1） ：104-105.

［3］ 盧煒，郭莉萍，劉莉. 原發(fā)性肝臟癌肉瘤1例并文獻復習 ［J］. 醫(yī)學影像學雜志，2014，24 （2） ：332-333.

［4］ AKATSUGU Y，YUKIKO K，KAZUNORI O，et al. Carcinosarcoma of the liver：report of a case ［J］. Surgrey Today，2014，44 （6） ：1161-1170. DOI：10.1007/s00595-013-0612-7.

［5］ HAMIHOR SR，AALTONEN LA. World Healthy organization classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of the digestive system ［M］. Lyon：IARC Press，2000：177-228.

［6］ LEGER-RAVER MB，BORGONOVO G，AMATO A，et al. Carcinosarcoma of the liver with mesenchymal differentiation：a case report［J］. Hepatogastroenterology，1996，43 （7） ：255-259.

［7］ LAO XM，CHEN DY，ZHANG YQ，et al. Primary carcinosarcoma of the liver：clinicopathologic features of 5 cases and review of the literature ［J］. Am J Sury Pathol，2007，31 （6） ：817-826. DOI： 10.1097/01.pas.0000213431.07116.e0.