王天紅 張艷利 陳 軍△ 谷有全 周超寧

蘭州大學第一醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)放射科，甘肅 蘭州 730000

丘腦梗死在臨床上很常見，單純丘腦梗死占椎基底動脈系統(tǒng)梗死的11%[1]，涉及丘腦梗死占椎基底動脈系統(tǒng)梗死的27%。丘腦動脈的血供主要有4條分別是：下外側(cè)動脈、結(jié)節(jié)丘腦動脈、脈絡(luò)膜后動脈、旁中央動脈[2]。丘腦的核團包括：丘腦前核團、丘腦內(nèi)側(cè)核團、丘腦外側(cè)核團、髓板內(nèi)核團、丘腦后核團。每個丘腦核團有不同組合的丘腦動脈供血，由于丘腦核團和丘腦血供的復(fù)雜，使丘腦梗死后的臨床表現(xiàn)復(fù)雜。目前大多數(shù)研究集中在丘腦梗死后臨床綜合征和梗死部位，很少有研究通過核磁DWI對丘腦的四條動脈血供區(qū)的梗死灶與臨床癥狀、病因?qū)W及預(yù)后之間的關(guān)系進行研究。本文觀察116例急性丘腦梗死，應(yīng)用頭顱MR DWI對梗死病灶定位，以丘腦4條動脈供血對病灶進行分類，總結(jié)對應(yīng)病灶的臨床癥狀，并對其病因?qū)W進行TOAST分型，尋找其相互對應(yīng)關(guān)系，并觀察不同動脈供血區(qū)梗死病灶的預(yù)后。

1 資料和方法

1．1一般資料116例急性丘腦梗死患者，男72例(62.1%)，女44例(37.9%)，年齡45～81(58±12)歲。自2012-08—2016-02的住院患者，發(fā)病1周內(nèi)頭顱MR丘腦DWI上高信號，ADC上低信號。臨床資料包括：年齡、性別、癥狀及體征、入院時血壓、高血壓史、糖尿病病史、高脂血癥病史、冠心病病史、TIA病史、腦血管病病史、吸煙及飲酒史。

1．2影像學檢查所有患者采用Siemens Magne-tom 1.5 T磁共振儀行T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列掃描及頭MRA。均行心電圖、心臟彩超、雙側(cè)頸動及椎動脈彩超、TCD，其中發(fā)現(xiàn)有明顯顱內(nèi)或顱外血管狹窄的患者，再進一步做頭顱CT血管造影(CT angiography，CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)篩查。MRA上椎動脈、基底動脈或大腦后動脈的狹窄判斷標準：動脈血管信號減低>50%，或信號消失；TCD上椎動脈、基底動脈或大腦后動脈的狹窄判斷標準[3]：平均血流速度>100 cm/s或收縮期峰值血流速度>160 cm/s，伴頻譜形態(tài)異常。部分患者使用TCD進行微栓子檢測。

根據(jù)頭顱MR DWI上病灶位置及丘腦血供，丘腦梗死分為單純丘腦梗死，聯(lián)合丘腦梗死，前者根據(jù)其動脈血供分為：下外側(cè)動脈、結(jié)節(jié)丘腦動脈、脈絡(luò)膜后動脈及旁中央動脈。結(jié)合患者的缺血性卒中危險因素及MRA、TCD、頸動脈彩超、心臟彩超及DSA，丘腦梗死的病因?qū)W根據(jù)TOAST分型，分為大動脈粥樣硬化型(LAA)、小動脈閉塞型(SVO)、心源性栓塞(CE)、其他原因和原因不明(NA)。

1．3主要觀察指標(1)神經(jīng)系統(tǒng)體征：記錄所有患者入院當天的神經(jīng)系統(tǒng)體征，包括意識狀態(tài)、高級認知功能、腦神經(jīng)體征、肢體肌力、感覺及共濟運動等。(2)神經(jīng)功能恢復(fù)：根據(jù)改良Rankin評分量表(mRS)對所有患者在入院當天及起病后第90天行mRS評分。

2 結(jié)果

2．1丘腦不同動脈供血區(qū)梗死病灶分布116例患者中單純丘腦梗死92例，占79.3%；聯(lián)合丘腦梗死24例，占20.7%。單純丘腦梗死根據(jù)其動脈血供分為：下外側(cè)動脈供血區(qū)69例，占75.0%；結(jié)節(jié)丘腦動脈9例，占9.8%；脈絡(luò)膜后動脈11例，占11.9%；旁中央動脈3例，占3.3%。頭顱MR DWI上顯示各動脈供血區(qū)梗死灶(圖1A～E)。

圖1頭顱MR DWI上顯示各動脈供血區(qū)梗死灶

A：下外側(cè)動脈區(qū)梗死；B：結(jié)節(jié)動脈區(qū)梗死；C：脈絡(luò)膜后動脈區(qū)梗死；D：旁中央動脈區(qū)梗死；E：聯(lián)合丘腦梗死

2．2單純丘腦梗死病灶位置與臨床體征關(guān)系臨床表現(xiàn)特點，下外側(cè)動脈供血區(qū)梗死：對側(cè)偏身感覺缺失、偏癱、共濟失調(diào)；結(jié)節(jié)丘腦動脈供血區(qū)梗死：波動性意識水平改變、認知功能障礙、人格改變；脈絡(luò)膜后動脈供血區(qū)梗死：視野缺損、感覺障礙；旁正中動脈供血區(qū)梗死：意識下降、眼球運動障礙和精神行為異常(表1)。

表1 單純丘腦梗死病灶位置與臨床體征 [n(%)]

2．3丘腦梗死供血動脈與TOAST病因分型的關(guān)系在下外側(cè)動脈供血區(qū)丘腦梗死中SVO為主要病因，占84.5%；旁中央動脈供血區(qū)CE為主要病因，占66.7%；在結(jié)節(jié)丘腦動脈、脈絡(luò)膜后動脈供血區(qū)梗死及聯(lián)合丘腦梗死中，TOAST病因各個分型所占比例大致相當(表2)。

表2 丘腦梗死病灶位置與TOAST分型 [n(%)]

2．4不同部位丘腦梗死與mRS評分關(guān)系下外側(cè)動脈供血區(qū)、后脈絡(luò)動脈供血區(qū)和結(jié)節(jié)丘腦動脈供血區(qū)起病后90 d mRS較入院時降低(P<0.05)，提示預(yù)后良好。旁正中動脈供血區(qū)起病后第90天mRS較入院時增加，預(yù)后極差(表3)。

表3 不同部位丘腦梗死不同時期 mRS 評分分)

注：與入院時比較，aP<0.05

3 討論

丘腦是功能各異的眾多灰質(zhì)合團構(gòu)成，前后循環(huán)多條動脈參與其供血。因此，丘腦梗死的部位及范圍變化多樣，臨床表現(xiàn)也各不相同。丘腦的核團分為5群，內(nèi)側(cè)核群、外側(cè)核群、前核群、后核群、髓板內(nèi)核群，各個核團群包括很多核團。丘腦由4條主要動脈供血：下外側(cè)狀動脈(丘腦膝狀體動脈)、丘腦結(jié)節(jié)動脈、脈絡(luò)膜后動脈和丘腦旁中央動脈(丘腦穿通動脈)。但仍有很多變異，其對臨床后果影響不大[4]。不同動脈支配不同核團血供，由于丘腦核團群及核團血供的復(fù)雜性，對于丘腦梗死的研究帶來不便。了解丘腦血管解剖和供血范圍對于理解丘腦梗死臨床表現(xiàn)至關(guān)重要[5-6]。國內(nèi)有臨床病例報道丘腦不同動脈供血區(qū)梗死灶累及不同核團，會出現(xiàn)不同的臨床癥狀[7]，但未見與發(fā)病機制及臨床預(yù)后關(guān)系分析的報道。因此，我們分析丘腦不同供血區(qū)梗死病灶與臨床表現(xiàn)、病因?qū)W及預(yù)后的關(guān)系。

國內(nèi)黃月虹等[8]總結(jié)發(fā)現(xiàn)在丘腦梗死中，單純丘腦梗死64.28%，其最常見梗死部位為外下側(cè)區(qū)(72.22%)，聯(lián)合丘腦梗死占35.71%。由于丘腦梗死與大腦后動脈關(guān)系密切[9]，在累及大腦后動脈區(qū)域梗死研究中累及較多的也是外下側(cè)和結(jié)節(jié)動脈供血區(qū)[10]。而我們的研究發(fā)現(xiàn)單純丘腦梗死占79.3%，聯(lián)合丘腦梗死占20.7%；單側(cè)丘腦梗死中，下外側(cè)動脈供血區(qū)占75.0%，結(jié)節(jié)丘腦動脈占9.8%，后脈絡(luò)動脈占11.9%，旁正中動脈占3.3%，與以上學者研究相似。

丘腦不同動脈供血區(qū)的梗死對應(yīng)不同的臨床表現(xiàn)[11]，下外側(cè)動脈區(qū)梗死造成丘腦腹后外側(cè)核缺血，損害了內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束的纖維，出現(xiàn)偏身感覺缺失，當梗死面積較大，病變累及丘腦腹后外側(cè)核及其附近內(nèi)囊后肢的皮質(zhì)脊髓束，則出現(xiàn)感覺運動性腦卒中，表現(xiàn)為對側(cè)中樞性輕偏癱而言語、認知功能和行為正常。本組研究分析發(fā)現(xiàn)，下外側(cè)動脈區(qū)梗死主要癥狀為：偏身感覺缺失(84.1%)、輕偏癱(66.7%)和共濟失調(diào)(43.5%)。結(jié)節(jié)丘腦動脈梗死主要累及腹外側(cè)核和背內(nèi)側(cè)核，最常見的癥狀是主要以意識水平改變、認知功能障礙、人格改變、意志缺乏[12]，患者缺乏主動性，對詢問延遲回答或回答很簡單，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，對周圍事物缺乏興趣，我們分析發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)為：波動性意識水平改變(55.6%)、認知和性格改變(88.9%)。脈絡(luò)膜后動脈供應(yīng)丘腦枕下側(cè)、膝狀體核，與視覺和語言功能相關(guān)。丘腦枕影響選擇性的視覺注意，造成視野缺損，非典型癥狀包括對側(cè)輕度偏癱或偏身感覺異常[13]，我們發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要為視野缺損(81.8%)和感覺異常(55.6%)。旁正中動脈梗死累及背內(nèi)側(cè)核[14]，與額前皮質(zhì)、額葉眶皮質(zhì)和額葉新皮質(zhì)均有廣泛的連接環(huán)路，這些連接參與情緒以及伴隨情緒的內(nèi)臟反應(yīng)，表現(xiàn)為意識障礙、遺忘、淡漠，同時可伴有動眼神經(jīng)麻痹，垂直性注視障礙等，同本組病例的臨床表現(xiàn)類似。

我們以TOAST分型分析不同動脈供血區(qū)梗死病因發(fā)現(xiàn)：小動脈閉塞型是丘腦梗死的主要發(fā)病機制，占60.3%，大動脈硬化型占12.1%，心源型栓塞占15.5%。NEAU等[15]研究發(fā)現(xiàn)，小動脈閉塞型占丘腦梗死發(fā)病機制的35%，大動脈粥樣硬化占17.5%，心源型栓塞占12.5%。我們的研究除小動脈閉塞型外，其余類型的發(fā)病機制所占比例與NEAU等研究基本一致。本研究中將所有急性丘腦梗死患者行90 d隨訪以了解臨床預(yù)后，評定不同部位梗死m(xù)RS評分發(fā)現(xiàn)，下外側(cè)動脈、結(jié)節(jié)丘腦動脈、脈絡(luò)膜后動脈供血區(qū)梗死臨床預(yù)后較好，旁中央動脈供血區(qū)梗死預(yù)后差。

總之，通過總結(jié)分析丘腦梗死病灶動脈血供與病因分型、臨床表現(xiàn)及預(yù)后的關(guān)系，可以進一步加深了解丘腦梗死的相關(guān)機制及臨床表現(xiàn)。

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(收稿2017-02-15 修回2017-11-07)