孫其志，范明寬 ，劉曉敏，袁 霞

(1.襄陽(yáng)市結(jié)核病防治院， 湖北 襄陽(yáng) 441003；2.襄陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院， 湖北 襄陽(yáng) 441021)

我國(guó)是全球肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，同時(shí)又是乙型肝炎病毒（HBV）高流行地區(qū)。[1]多數(shù)抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟有不同程度的損害，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致藥物性肝損傷，甚至出現(xiàn)致命的肝壞死和肝功能衰竭，而感染乙肝病毒的肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療難度增大尤為突出。[2]本文通過(guò)對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者感染乙型肝炎病毒狀況調(diào)查，旨在為肺結(jié)核合并感染乙型肝炎的預(yù)防控制及臨床治療提供資料。

一、資料和方法

（一）資料來(lái)源

2014年1月1日至2015年3月30日間，以襄陽(yáng)市結(jié)核病防治院收治的全部活動(dòng)性肺結(jié)核患者為對(duì)象，收集患者的基本信息和乙肝檢測(cè)結(jié)果。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。[3]

（三）調(diào)查方法

對(duì)患者進(jìn)行乙肝血清標(biāo)記物5項(xiàng)（簡(jiǎn)稱乙肝5項(xiàng)）檢測(cè)，乙肝5項(xiàng)分別為乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（抗-HBs）、乙肝 e 抗原（HBeAg）、乙肝 e抗體（抗-HBe）、乙肝核心抗體（抗-HBc）。 乙肝5項(xiàng)檢測(cè)（酶聯(lián)免疫法）采用北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司試劑盒。

（四）統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2007對(duì)調(diào)查對(duì)象的性別、年齡及乙肝5項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果錄入，SAS9.2軟件對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用α=0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

二、結(jié)果

（一）患者性別、年齡分布情況

此次共調(diào)查了906例活動(dòng)性肺結(jié)核患者，男性占 72.74%(659/906)，女性占 27.26%（247/906）。 患者年齡10～91歲，平均年齡45.71歲。18歲及以下的占 3.09%，19～36歲的占 32.89%，37～54歲占27.15%，55～72歲的占 29.47%，73歲及以上的占7.40%。

（二）血清HBV檢測(cè)情況

906例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，HBsAg陽(yáng)性有147例 （16.23%），抗-HBs陽(yáng)性的有377例 （41.61%）；HBV 5項(xiàng)均陰性376例（41.50%）。不同性別、年齡組患者HBV血清檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同性別、年齡組肺結(jié)核患者HBV血清檢測(cè)結(jié)果（n,%）

（三）不同性別年齡組患者HBV結(jié)果比較

女性肺結(jié)核患者的HBsAg陽(yáng)性率10.93%低于男性患者 18.21%（χ2=7.0017，ρ=0.0081)； 女性患者HBV 5項(xiàng)檢測(cè)全陰性率43.72%與男性40.67%無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差別（χ2=0.6916，ρ=0.4056)。10～18 歲患者中無(wú)一 HBsAg陽(yáng)性；19～36 歲、37～54 歲、55～72 歲和73歲及以上年齡組的HBsAg陽(yáng)性率呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)（χ2=2.2036，ρ=0.5312)，五個(gè)年齡組 HBV 5 項(xiàng)全陰性率差別也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.2231，ρ=0.1246)。

三、討論

肺結(jié)核和乙型肝炎均是我國(guó)社會(huì)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。肺結(jié)核治療療程長(zhǎng)，一般6～8個(gè)月，且抗結(jié)核藥物容易引起肝損害。據(jù)報(bào)道，藥物性肝損傷是抗結(jié)核治療中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一,也是結(jié)核病患者中斷化療的常見(jiàn)原因之一。[4～5]HBsAg陽(yáng)性患者無(wú)論其肝功能是否正常，其肝臟都存在不同程度的病理?yè)p傷，導(dǎo)致肝血流灌注減少，藥物清除功能降低。[6]對(duì)于肺結(jié)核合并HBV感染者，抗結(jié)核藥物引發(fā)的肝損傷發(fā)生率更高。[7～8]有研究報(bào)道，有肝臟基礎(chǔ)疾病患者肝損傷發(fā)生率40.4%(遠(yuǎn)高于無(wú)肝臟基礎(chǔ)疾病組的12.3%)，合并乙型肝炎患者肝損傷發(fā)生率58.5%。[5]肺結(jié)核合并HBV感染者抗結(jié)核治療時(shí)還具有肝損傷發(fā)生時(shí)間更早、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。[9]

國(guó)外調(diào)查得出，肺結(jié)核患者的HBsAg陽(yáng)性率是總?cè)巳旱?倍。[10]本調(diào)查得出，肺結(jié)核患者的HBsAg陽(yáng)性率16.23%，遠(yuǎn)高于全國(guó)人群調(diào)查7.2%的陽(yáng)性率，[11]也高于近年來(lái)華東、華南、衡陽(yáng)等地所做的乙肝流行調(diào)查結(jié)果（7.7%、7.9%、6.2%）。[12～14]提示該地區(qū)肺結(jié)核合并乙肝更常見(jiàn)，應(yīng)引起當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治工作者的重視。

本調(diào)查顯示，男性肺結(jié)核患者的HBsAg陽(yáng)性率顯著高于女性患者，這和國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道乙肝流行的特點(diǎn)一致。[15～17]28名18歲及以下的肺結(jié)核患者中未查出HBsAg陽(yáng)性者，這也印證了從1992年起我國(guó)將乙肝納入兒童計(jì)劃免疫后，通過(guò)對(duì)出生嬰兒和兒童普遍接種乙肝疫苗，我國(guó)低齡人群的乙肝流行大大降低。 而 19～36 歲、37～54 歲、55～72歲、73歲及以上年齡組肺結(jié)核患者的HBsAg陽(yáng)性率逐漸下降，可能是隨著HBV感染者感染時(shí)間的延長(zhǎng)和年齡增長(zhǎng)，機(jī)體針對(duì)HBV的特異性免疫應(yīng)答增強(qiáng)，在未經(jīng)過(guò)治療干預(yù)的自然狀態(tài)下，部分HBV感染者實(shí)現(xiàn)HBV抑制和清除，成為非活動(dòng)性HBsAg攜帶者甚至HBsAg陰轉(zhuǎn)。但即便如此，73歲及以上高齡肺結(jié)核患者的HBsAg陽(yáng)性率高達(dá)11.94%。調(diào)查得出，906名肺結(jié)核患者中，41.50%的HBV 5項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果全陰性，男女性別之間和5個(gè)年齡組間并無(wú)多大差別，說(shuō)明40%以上肺結(jié)核患者無(wú)乙肝保護(hù)性抗體，乙肝免疫水平較低。

綜上所述，筆者認(rèn)為，肺結(jié)核患者中乙肝流行率處于較高水平，做好肺結(jié)核合并乙肝的防治，需要關(guān)注以下幾項(xiàng)措施：①在鞏固乙肝計(jì)劃免疫工作的同時(shí)，需加強(qiáng)在成人中乙肝防治宣傳力度，提高乙肝疫苗預(yù)防和強(qiáng)化接種率。②各級(jí)肺結(jié)核防治機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將肺結(jié)核患者的HBV檢測(cè)納入抗結(jié)核治療前常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，結(jié)合肝功能等指標(biāo)科學(xué)評(píng)估，制定合理的抗結(jié)核治療方案。③對(duì)于接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核合并乙肝患者，根據(jù)乙肝病毒的復(fù)制情況、肝功能檢測(cè)結(jié)果等，制定合適的治療中肝功能等監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的檢測(cè)時(shí)間間隔，出現(xiàn)肝損傷時(shí)應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)處理，采取以下措施：加強(qiáng)肝功能的監(jiān)測(cè)頻率，調(diào)整抗結(jié)核治療方案，嚴(yán)重者應(yīng)暫停抗結(jié)核治療。

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