薛伯壽治療小兒病毒性腦炎

田宇丹，薛燕星

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.中國中醫(yī)科學(xué)院 廣安門醫(yī)院，北京 100053）

薛伯壽教授繼承著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生及諸賢思想經(jīng)驗，精研傷寒、溫病、溫疫學(xué)說，既能擇優(yōu)辨證掌握，又能在融會貫通中發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新，對外感熱病有較深的研究體悟。

病毒性腦炎屬中醫(yī)溫病范疇，薛師對該病有較成熟的認(rèn)識和完整的辨證論治思路。三焦、衛(wèi)氣營血是溫病辨證論治的綱領(lǐng)，對于病毒性腦炎的辨治則多以衛(wèi)氣營血辨證。如邪在衛(wèi)分，病人多有頭痛，微惡寒，身熱無汗，或有汗不透，口渴，嘔吐，舌略紅苔薄白，脈浮數(shù)或滑數(shù)，多用辛涼透邪法，如銀翹散、蔥豉湯、桑菊飲等。邪在氣分，多發(fā)熱不惡寒，反惡熱，大汗出，煩渴面赤，頭痛嘔吐，舌紅苔黃，脈浮洪數(shù)，治以清熱解毒，處以白虎湯、白虎加蒼術(shù)湯；兼濕滯者，用新加香薷飲或黃連香薷飲、六一散、碧玉散等；若熱結(jié)陽明，面目俱赤、氣粗聲重、潮熱譫語、腹?jié)M便閉，舌苔老黃或起刺，脈沉數(shù)或沉實，治宜芳香逐穢，解表通里，可選用大小承氣湯、三一承氣湯、調(diào)胃承氣湯、增液承氣湯等，必要時應(yīng)用安宮牛黃丸或紫雪丹。邪在營血，多表里俱熱，或三焦大熱，多見發(fā)熱惡寒、頭痛劇烈、狂躁心煩、譫語不寐，甚則吐血衄血，舌質(zhì)絳，苔黃燥，脈沉細(xì)數(shù)或脈虛，治宜清熱解毒，辨證選用清心涼膈散、梔子豉湯、清瘟敗毒飲、升降散、清營湯、犀角地黃湯、化斑湯、青蒿鱉甲湯、黃連阿膠湯等；若邪毒攻心，蒙蔽心包，三焦受阻，內(nèi)外不通，病人甚至昏迷、卒倒不省人事，則宜急則治其標(biāo)，予安宮牛黃丸、紫雪丹或牛黃抱龍丸等；若合并驚厥，則鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，選用局方至寶丹、鉤藤熄風(fēng)散、大小定風(fēng)珠等。正如名代萬全《育嬰秘訣·五臟證治總論》[2]云：“小兒出生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛”。薛師在診治過程中，尤其注意小兒形體稚陰稚陽，形氣未充，正氣未足；薛師認(rèn)為凡病之發(fā)生轉(zhuǎn)歸莫不與脾胃有關(guān)……強(qiáng)調(diào)治療外感熱病尚需時時顧護(hù)脾胃，不可損傷中氣[3]。重視顧護(hù)津液，遵從葉天士“救陰不在血而在津與汗”，酌選青蒿鱉甲湯或三鮮飲（蒲老驗方：鮮生蘆根、鮮竹葉、鮮茅根）養(yǎng)陰生津；錄驗案一則，以為例證。

1 病案舉例

患兒，8歲，因發(fā)熱伴頭痛3天，于2016年7月22日就診于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院兒科急診。入院查體：項強(qiáng)（++），腦膜刺激征（+）。以“腦膜炎”收入院；入院時發(fā)熱，持續(xù)不退，服用退燒藥布洛芬、對乙酰氨基酚不效，體溫在38.5～39.5℃之間，頭痛、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及涎沫，面色萎黃，形體瘦弱，精神疲憊，不欲飲食，乏力思臥，小便尚可，大便時秘，舌紅苔中根部略白膩，舌尖有毛刺，脈弦數(shù)。入院查血常規(guī)基本正常，腦脊液常規(guī)：蛋白0.48 g/L；白細(xì)胞136×106/L，單核0.44，多核0.56；衣原體抗體（+）。診為：病毒性腦炎；入院予：甘露醇135 mL，3次/d靜滴以降顱壓；腦苷肌肽、磷酸肌酸鈉靜滴以營養(yǎng)神經(jīng)；阿奇霉素、單磷酸阿糖腺苷靜滴抗感染；予熱毒寧靜點(diǎn)以清熱解毒及其它對癥支持治療。經(jīng)治2 d，患兒仍高熱不退，體溫波動在38.5～39.8 ℃之間，院內(nèi)所有西藥退燒藥均不能使體溫降至正常。患兒一般情況越來越差，幾不進(jìn)食，昏昏欲睡，無奈求助于恩師薛伯壽老先生。

薛老診后考慮時值盛夏，暑熱夾濕為患，治以辛涼宣透，清熱祛暑，佐以解毒涼血，以新加香薷飲、升降散、連蘇飲、六一散合犀角地黃湯化裁，方藥組成：金銀花15 g，連翹10 g，香薷6 g，厚樸6 g，扁豆花8 g，蟬蛻5 g，僵蠶8 g，大黃5 g，姜黃6 g，生地黃15 g，赤芍8 g，牡丹皮8 g，黃連5 g，蘇葉5 g，羚羊角粉0.9 g（沖服），玄參10 g，白茅根15 g，六一散8 g（包煎）。水煎，分3次服。片仔癀3 g，分4天口服，2次/d。

服藥當(dāng)晚，患兒遍身汗出、身涼、脈靜，體溫降至正常，6 h后再次升至39.0℃，再予上藥水煎服，體溫恢復(fù)正常，頭痛緩解，項強(qiáng)（+），呼吸和緩，面色紅潤，精神轉(zhuǎn)佳，未嘔吐，略有惡心，能少量進(jìn)食，大便1次，色量質(zhì)正常。復(fù)查血常規(guī)正常。甘露醇靜點(diǎn)改為2次/d。服藥3劑盡，未再發(fā)熱，頭痛消失，納食增加，因患兒拒絕服湯藥，故停服。繼續(xù)營養(yǎng)支持對癥治療12 d。查項強(qiáng)（-），復(fù)查腦脊液基本正常，一般情況好轉(zhuǎn)出院。

2 體會

該患兒發(fā)病時正值長夏，大暑前后，暑濕當(dāng)令，“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑[4]”，患兒高熱，頭痛、嘔吐，當(dāng)診為暑溫?；純何匆娍人?、胸悶、惡寒等肺衛(wèi)之證，起病即高熱、頭痛、舌紅點(diǎn)刺為氣分之證，無譫語、神昏、斑疹、衄血，舌亦不絳，故未見營血分之證。“治暑者，需知其挾濕為多”[5]，故予新加香薷飲、六一散、白茅根清熱祛暑除濕，并有上下分消之勢；患兒舌起芒刺，高熱不退，并有項強(qiáng)，有熱入營血及動風(fēng)之勢，故合用犀角地黃湯涼血解毒，犀角，以羚羊角代，其味咸，性寒，入肝，散血解毒，熄風(fēng)止痙，“既善清里，又善解表”[6]，患兒高熱項強(qiáng)，用之頗為對癥，既可防熱邪深入，又?jǐn)喑榇し磸堄谖慈唬稽S連、蘇葉，為連蘇飲，薛雪《濕熱論》謂“濕熱證，嘔惡不止，晝夜不瘥，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也。宜用川連三四分，蘇葉三五分，兩味煎湯，呷下即止”[7]。該患兒暑熱挾濕，嘔惡不食，用川連去濕熱，以蘇葉通調(diào)肺胃之氣，也使全方氣機(jī)靈動不滯；關(guān)于升降散，蒲輔周老先生曾云：“治療急性病，尤其急性傳染病，要研究楊栗山的《傷寒瘟疫條辨》，余治瘟疫多靈活運(yùn)用楊氏瘟疫十五方，而升降散為其總方”[8]。楊氏云“僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃，大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣直流毒頓消矣”[9]。僵蠶味辛苦氣薄，能辟一切怫郁之邪氣，“驅(qū)風(fēng)痰，散風(fēng)毒，解瘡腫之藥也，善治一切風(fēng)痰相火之疾[10]。蟬蛻氣寒無毒，味咸甘，祛風(fēng)勝濕，清熱解毒，《藥性論》云其“主治小兒渾身壯熱，驚癇，兼能止渴”[11]。姜黃驅(qū)邪伐惡，建功辟疫[12]。大黃味苦，性寒無毒，上下通行，既能瀉火，又能通經(jīng)，既能解毒，又能除濕，《日華子》曰其：通宣一切氣，調(diào)血脈[13]。片仔癀主要成分為牛黃、蛇膽、三七、麝香4味藥，具有清熱解毒開竅之功，與上三方同用，清熱解毒，防止熱入血分，出現(xiàn)昏迷等變證。

薛師外感熱病診治特點(diǎn)：1）重視衛(wèi)氣營血及三焦辨證：薛師重視和遵循溫病的發(fā)展規(guī)律，清晰判斷病情，正確判斷預(yù)后，即抓住疾病主要矛盾，使問題迎刃而解。2）重視“截斷扭轉(zhuǎn)”：外感熱病，是一類臨床急癥重癥，此病發(fā)病多急驟，病情多復(fù)雜，進(jìn)展迅速而容易危及生命，薛師治療此類疾病能夠迅速判斷病情發(fā)展，往往病初采取截斷療法，迎而擊之[14]，如此案在以清氣分熱的同時，并用入營血分藥如羚羊角，生地黃，牡丹皮、赤芍等，防范于未然。3）重視時令：薛師曾云：“治療外感熱病必須掌握歲氣季節(jié)氣候，有時內(nèi)傷雜病亦要注意氣候影響因素，方能提高療效”[15]。本患兒發(fā)病時正值長夏，為暑濕當(dāng)令，故以清暑祛濕之新加香薷飲為主方。4）用藥輕靈：認(rèn)證精準(zhǔn)，才可能用藥少，孰知生理病理變化，深諳藥性，才可配伍輕巧，達(dá)到平淡之中見神奇的功效。5）善用升降散：薛師臨床上喜用升降散治療怪病，熱病，該方具有升清降濁，上下分消，內(nèi)外通用，能夠調(diào)節(jié)人體氣的升降出入，調(diào)暢臟腑氣機(jī)，在疑難雜癥中應(yīng)用往往出現(xiàn)意想不到的效果[16-20]。6）復(fù)方應(yīng)變：在中醫(yī)辨證思想的指導(dǎo)下，薛師善將兩個或兩個以上的方劑（包括經(jīng)方、時方、經(jīng)驗方）依據(jù)一定的原則相合加減運(yùn)用，各方的主次程度也因臨床證候的不同而有主次輕重之分，從而達(dá)到“1+1≥2”的臨床效果。

總之，該患兒以發(fā)熱、頭痛為主，多種中西藥抗感染退熱均不效，而合理辨證后處方，中藥湯劑只1劑熱退而無后遺癥，說明中藥在急性熱病中作用不可忽視，而如何準(zhǔn)確識病辨證是取效的關(guān)鍵。