韓同坤，李嬋麗，吳 科

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，深圳 518105）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石中輸尿管結(jié)石最為常見，上尿路結(jié)石中65% 以上為輸尿管結(jié)石，其發(fā)病率在近些年來也呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，對患者的健康及生活質(zhì)量造成嚴重的影響[1]。輸尿管結(jié)石患者的治療需要達到兩個目標，一是盡快緩解疼痛；二是促進結(jié)石排出[2-4]。為了尋找快速有效的保守治療方法，既能迅速止痛，避免止痛解痙藥的不良反應(yīng)，又可促進結(jié)石排出，避免外科手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥。我院自2015年開始采用針刀療法結(jié)合中藥豬苓湯口服治療輸尿管結(jié)石并誘發(fā)腎及輸尿管絞痛患者23例，臨床療效確切。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月－2016年11月在我院治療的輸尿管結(jié)石誘發(fā)腎及輸尿管絞痛患者病例23例，其中男15例，女8例，年齡23 ～46歲，平均年齡36.3歲。發(fā)病部位，左側(cè)10例，右側(cè)13例。B超顯示23例患者均為單側(cè)輸尿管上段擴張并腎盂輕度積水，其中7例可見輸尿管上段強光團， 最大者9 mm×6 mm，最小者6 mm×4 mm。肉眼血尿7例，尿常規(guī)檢查23例患者尿液中均可見紅細胞。

1.2 診斷標準 參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》中的“輸尿管結(jié)石”診斷標準[1]：1）腰部或上腹部持續(xù)鈍痛或陣發(fā)劇烈絞痛，常放射至同側(cè)下腹部或外陰；2）絞痛發(fā)作時可伴有出冷汗、嘔吐；3）肉眼或鏡下可見血尿；4）患側(cè)腎區(qū)叩擊痛，輸尿管行程壓痛，并經(jīng)X 線或者泌尿系 B 超明確診斷。

1.3 排除標準 輸尿管結(jié)石直徑大于 1 cm 者；腰腹部疼痛輕微者；患有心、肝、腎等重要臟器病變或依從性較差者；妊娠患者；體質(zhì)虛弱、不能配合治療者。

1.4 治療方法 患者俯臥于治療床，在T10～L2節(jié)段豎脊肌范圍（足太陽膀胱經(jīng)1線和2線位置）尋找高張力點、壓痛點作為治療點。用龍膽紫在患側(cè)定點8～10點，健側(cè)不定點或少定點。常規(guī)消毒，無麻醉，戴無菌手套，采用直徑0.8 mm 4號無菌一次性樂灸牌針刀，快速破皮，深達肌層，針刀在肌肉緊張?zhí)幓蛴步Y(jié)條索處縱行松解，每個點針刀松解3 ～5下，出針后立即拔火罐，留罐10 min，清潔消毒治療區(qū)域，針眼處無菌紗塊保護8 h，敷料保持干燥。服用豬苓湯（方藥組成：豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，滑石15 g，阿膠15 g）7劑，1劑/d。

1.5 療效標準 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5]評定療效。治愈：結(jié)石排出，癥狀消失，X線攝片或超聲檢查結(jié)石消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，X線攝片或超聲檢查結(jié)石縮小或部位下移；無效：癥狀及X線攝片或超聲檢查結(jié)石無變化。

2 結(jié)果

本組針刀治療拔罐后，即刻疼痛明顯緩解的21例，不需要藥物進一步止痛治療，2例患者疼痛無明顯緩解，給予肌注杜冷丁和阿托品。一周后23例患者均無明顯疼痛，B超復(fù)查，22例患者輸尿管未見結(jié)石和積水，1例患者輸尿管上段及腎盂仍輕度積水。尿常規(guī)尿液中1例可見紅細胞，22例未見紅細胞。臨床治愈率95.7%，有效率100%，療效明顯。

3 討論

輸尿管結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)“石淋”“砂淋”范疇，《諸病源候論》曰：“石淋者，淋而出石也，腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石。腎虛為熱所乘，熱則成淋”。石淋日久，邪熱耗氣傷陰。豬苓湯為《傷寒雜病論》所載方劑，方內(nèi)滑石滲濕滑利清熱，利于結(jié)石排出；阿膠養(yǎng)血又能止血，治療各種血癥，可治尿血；茯苓澤瀉豬苓滲濕利水，有利于排除積水和結(jié)石。全方共奏通利水道，止血排石，育陰清熱之效。

輸尿管結(jié)石大多形成于腎盂、腎盞，極少部分是因輸尿管梗阻而出現(xiàn)的原發(fā)輸尿管結(jié)石，直徑0.4 cm以下的結(jié)石可以順暢通過輸尿管到膀胱，經(jīng)尿道排出體外，可以無任何感覺。輸尿管的直徑約為0.6 cm，腎盂與輸尿管連接處的直徑約為0.2 cm，跨越髂血管處直徑約為0.3 cm，2者中間部分較粗，直徑約為0.6 cm，當結(jié)石直徑0.5 cm以上時，從腎盂或腎盞排出的結(jié)石容易嵌頓在輸尿管狹窄處形成輸尿管結(jié)石，伴發(fā)輸尿管積水擴張。輸尿管結(jié)石若沒有得到及時妥善的治療，很容易造成患者尿路長期梗阻，甚至?xí)?dǎo)致患者腎積水，嚴重者引起腎衰竭[6]。輸尿管結(jié)石引起的腎及輸尿管絞痛，目前以非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥、解痙藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥解痙鎮(zhèn)痛治療，不能快速地緩解癥狀，還存在不良反應(yīng)，使藥物治療受到限制[7-9]。體外沖擊波碎石、輸尿管鏡技術(shù)、開放手術(shù)等目前應(yīng)用廣泛[10]。體外沖擊波碎石雖然為微創(chuàng)治療方法，但并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高[11]，部分造成腎及輸尿管損傷，嚴重者引起腎膿腫，且部分結(jié)石多次碎石不能成功。外科手術(shù)包括微創(chuàng)治療并發(fā)癥仍不少見，例如F-URL并發(fā)癥常見的有感染、出血、石街形成、輸尿管狹窄、輸尿管損傷、嚴重者需要切除腎臟等[12-16]，對患者的生活影響很大。臨床上直徑小于1 cm的輸尿管結(jié)石皆有排出的可能[17]。中藥排石效果肯定[18-21]。

臨床中發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石引起腎及輸尿管絞痛的患者，其背部軟組織處均有明顯壓痛點，豎脊肌緊張，在該處針刀治療加拔罐后疼痛可以立即緩解或消失。背部肌肉軟組織受脊神經(jīng)后支支配，該神經(jīng)與同節(jié)段的脊神經(jīng)前支是同根神經(jīng)，脊神經(jīng)前支通過灰白交通支與交感干相連，從而建立了脊神經(jīng)后支—前支—交感神經(jīng)通路、脊神經(jīng)后支—傳入神經(jīng)纖維—中樞—傳出神經(jīng)纖維—內(nèi)臟交感神經(jīng)通路、內(nèi)臟交感神經(jīng)—傳入神經(jīng)纖維—中樞—傳出神經(jīng)纖維—脊神經(jīng)后支通路。腎臟和上部輸尿管的交感神經(jīng)起自脊髓T10～L2節(jié)段的中間外側(cè)細胞柱節(jié)前神經(jīng)元。結(jié)石在輸尿管內(nèi)移動并停留，刺激了輸尿管的感受器，疼痛信號通過第3條神經(jīng)通路傳遞給高級中樞，感知疼痛除了腎輸尿管區(qū)域，還包括了同節(jié)段脊神經(jīng)后支支配區(qū)域，所以腎絞痛輸尿管絞痛患者會有背部疼痛。中樞接收信號進行處理，發(fā)出神經(jīng)沖動，該沖動通過傳出神經(jīng)纖維傳遞到主動脈腎節(jié)，引起腎和輸尿管平滑肌痙攣。這種神經(jīng)沖動也會通過上述神經(jīng)通路，傳遞給脊神經(jīng)后支，引起后背肌群的緊張度增高。針刀在背部治療可以解除局部軟組織的高張力，解除了脊神經(jīng)后支的不良刺激，通過脊神經(jīng)后支—前支—交感神經(jīng)通路和脊神經(jīng)后支—傳入神經(jīng)纖維—中樞—傳出神經(jīng)纖維—內(nèi)臟交感神經(jīng)通路降低交感神經(jīng)興奮性，解除腎和輸尿管痙攣，輸尿管管徑相對變大，從而結(jié)石對輸尿管的刺激減小，導(dǎo)致疼痛減輕或消失，同時因管腔變大，有利于結(jié)石從輸尿管排出。

本組23例輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛患者， 21例針刀拔罐治療可以迅速止痛，不需要肌注鎮(zhèn)痛解痙藥，2例止痛效果差，考慮該2例患者均焦慮，可能與針刀止痛不理想有關(guān)。本治療組91.3%的患者針刀治療后，疼痛即刻緩解或疼痛消失，95.7%患者1周后復(fù)查，腎盂及輸尿管積水消失，說明針刀可以快速有效緩解腎及輸尿管痙攣，有利于結(jié)石的排出，安全無不良反應(yīng)。本組患者結(jié)石直徑均小于1 cm，其中1例結(jié)石直徑達到0.9 cm，一周后復(fù)查輸尿管上段及腎盂仍輕度積水，無明顯改善。說明結(jié)石直徑≥0.9 cm時，保守治療短時間內(nèi)排出結(jié)石相對困難。若服中藥無效，應(yīng)該建議及時采用其他方法排出結(jié)石，避免腎功能受影響。23例患者均有血尿，乃結(jié)石損傷輸尿管局部出血所致；根據(jù)術(shù)中觀察，結(jié)石停留處的輸尿管黏膜及其周圍組織在不同程度上都存在炎癥、水腫、肉芽組織增生，致使結(jié)石滯留日久不能排出[22]。

本研究針刀治療結(jié)合中藥內(nèi)服，可以快速有效治療腎輸尿管結(jié)石誘發(fā)的絞痛，有利于結(jié)石的排出，對于直徑≤0.8 cm的結(jié)石排出的成功率高，操作安全快捷，值得推薦。