敘事護(hù)理的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

邵瓊潔，黃衛(wèi)東

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的的不斷完善和發(fā)展，整體護(hù)理觀念的逐漸興起，人文回歸是整體護(hù)理的必由之路。目前人文回歸的重要性在醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均已達(dá)成共識(shí)[1]。敘事護(hù)理作為人文回歸醫(yī)學(xué)中的重要組成部分，在國外已經(jīng)備受關(guān)注。國外醫(yī)學(xué)人文研究者強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)工作者要加強(qiáng)自身素養(yǎng)，將人文關(guān)懷融入與患者的溝通中[2]。敘事護(hù)理在國內(nèi)還稍顯新鮮，相關(guān)研究不多。本文將參考國外敘事護(hù)理的發(fā)展進(jìn)程，對(duì)我國敘事護(hù)理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，指出敘事護(hù)理發(fā)展過程中存在的問題，總結(jié)出適合我國國情的敘事護(hù)理發(fā)展模式。

1 概念

由于敘事護(hù)理是在敘事醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合護(hù)理學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)逐漸發(fā)展起來的，國內(nèi)對(duì)于敘事護(hù)理的研究才剛剛起步，因此其概念目前仍無統(tǒng)一界定。黃輝等[3]總結(jié)國外學(xué)者的觀點(diǎn)，將敘事護(hù)理定義為：護(hù)理人員通過訪談方式聽取患者講述疾病故事，對(duì)故事進(jìn)行反思總結(jié)，幫助患者重新構(gòu)建生活或疾病故事的意義，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而為患者提供科學(xué)有效的護(hù)理措施。

2 現(xiàn)狀

20世紀(jì)末，Boykin[4]、Sandelowski[5]、Aloi[6]等相繼提出敘事護(hù)理的概念。雖然敘事護(hù)理在近幾年才引入中國，但也取得了一定的發(fā)展。本文基于“中國知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫，以“敘事護(hù)理”為檢索詞，以“篇名”為檢索項(xiàng)，以“精確”為匹配類型，時(shí)間跨度2014－2017年，共有記錄17篇。對(duì)我國近4年來敘事護(hù)理的研究進(jìn)行梳理和分析，筆者發(fā)現(xiàn)每年研究數(shù)都在迅速遞增，說明敘事護(hù)理越來越受到我國護(hù)理人員的重視。在國外對(duì)敘事護(hù)理研究迅速發(fā)展的背景下，我國護(hù)理學(xué)者也逐漸開始把敘事護(hù)理應(yīng)用于臨床工作中，主要是針對(duì)老年冠心病、前置胎盤孕婦、特勤療養(yǎng)、老年P(guān)CI術(shù)后及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后等患者。近年來敘事護(hù)理臨床運(yùn)用的研究結(jié)果顯示，敘事護(hù)理可以給予患者更加全面的照護(hù)，既包括生理方面，又包括心理情感方面。在進(jìn)行敘事過程中，患者得到傾訴的機(jī)會(huì)，焦慮情況得到釋放，情緒得到疏泄，感受到人文關(guān)懷。敘事護(hù)理有利于良好護(hù)患關(guān)系的建立，有利于疾病康復(fù)。

3 步驟

3.1 通過訪談收集敘事素材 事先全面收集患者個(gè)性化信息，根據(jù)家庭背景、教育經(jīng)歷、家庭功能、性格特點(diǎn)等特征備好訪談提綱，根據(jù)提綱與患者面對(duì)面訪談或電話訪談，引導(dǎo)患者述說疾病歷程故事。在患者講述的過程中需要收集的素材包括：患病時(shí)間、原因、后果認(rèn)知、家庭成員或醫(yī)務(wù)人員對(duì)其施與的幫助等。在患者敘事時(shí)可以播放符合患者喜好的輕音樂作為背景，以營造安樂、便于溝通的敘事氛圍[7]。

3.2 對(duì)敘事內(nèi)容進(jìn)行分析 深入故事分析材料，在專家指導(dǎo)下對(duì)收集的敘事資料進(jìn)行分類、整理和分析。以干預(yù)目標(biāo)為導(dǎo)向?qū)⑹沦Y料進(jìn)行評(píng)價(jià)和選擇，篩選出對(duì)干預(yù)目標(biāo)有影響的敘事內(nèi)容，分離出積極因素和消極因素。在專家指導(dǎo)下，全體護(hù)理組成員共同商議，最終制定出合理的敘事護(hù)理方案和內(nèi)容。

3.3 實(shí)施敘事資料干預(yù) 對(duì)敘事資料進(jìn)行藝術(shù)加工，將積極內(nèi)容和消極內(nèi)容進(jìn)行主題提煉，根據(jù)確立的干預(yù)目標(biāo)，選擇合適的敘事資料，題材包括電影、文學(xué)作品、視頻短片、圖片等。也可以按照干預(yù)目標(biāo)編寫紀(jì)錄片微劇本，全組護(hù)士對(duì)劇本進(jìn)行反復(fù)推敲，定稿后通過角色扮演形式拍攝成主題式微視頻，強(qiáng)調(diào)干預(yù)措施的重要性。建立本項(xiàng)目的微信平臺(tái)和QQ群，定時(shí)推送敘事資料，通過短信提醒方式提示患者及時(shí)收看[8]。

3.4 反饋處理干預(yù) 敘事干預(yù)1周后，與患者進(jìn)行面對(duì)面訪談，針對(duì)個(gè)體問題的差異，靈活選擇交流輔導(dǎo)方式，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行溝通交流，可適當(dāng)滲透心理溝通技巧，以拉近與患者的距離。引導(dǎo)患者說出微視頻觀后感，了解患者對(duì)于疾病現(xiàn)狀的態(tài)度和行為，幫助患者清理積極因素與消極因素[9]?？赏ㄟ^重述、列舉相似經(jīng)歷的故事等方法深入患者內(nèi)心。研究[10]表明，從事相同職業(yè)、有相似成長經(jīng)歷、有相似的訓(xùn)練條件及諸多共同點(diǎn)的人，彼此容易找到歸屬感，進(jìn)而產(chǎn)生積極效應(yīng)。灌輸患者積極的生活觀，鼓勵(lì)患者傾訴消極情緒，可適當(dāng)輔以非語言支持。經(jīng)過敘事干預(yù)之后，護(hù)士自身進(jìn)行反思，小組成員集體反思，及時(shí)修改敘事護(hù)理方案。

3.5 進(jìn)行效果評(píng)價(jià) 在敘事護(hù)理干預(yù)結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行心理測評(píng)，可通過填寫護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表等方式測評(píng)干預(yù)效果。定期對(duì)出院患者進(jìn)行回訪，制定相應(yīng)的量表進(jìn)行測評(píng)，綜合反饋信息，全組成員一起探討總結(jié)，對(duì)存在的問題及時(shí)補(bǔ)充完善。

4 存在問題

4.1 相關(guān)理論不完善 目前國內(nèi)敘事護(hù)理尚處于起步探索階段，其理論體系和測量工具還需進(jìn)一步開發(fā)和完善，在廣度和深度上還有較大發(fā)展空間[11]。另外也需要培養(yǎng)臨床護(hù)士與護(hù)生的敘事能力。敘事能力的教育是在敘事學(xué)等相關(guān)理論的指導(dǎo)下，設(shè)計(jì)的教學(xué)活動(dòng)程序框架和教學(xué)策略體系。目前國內(nèi)還未形成對(duì)該敘事護(hù)理教育領(lǐng)域具體可操作的教學(xué)模式[12]。

4.2 護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理認(rèn)知不足且敘事能力缺乏 景雪冰等[13]對(duì)某三甲醫(yī)院200名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示63.6%的護(hù)士表示未接觸過或聽過敘事醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識(shí)，僅59.9%的護(hù)士表示非常有必要開展敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，說明臨床護(hù)士對(duì)敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平較低，對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)在護(hù)理工作中運(yùn)用的重要性認(rèn)識(shí)不足。國外也有研究證明敘事護(hù)理在臨床應(yīng)用廣泛，但卻很少對(duì)其進(jìn)行研究探討，護(hù)士對(duì)于敘事護(hù)理方面的知識(shí)了解較少[14]。在臨床工作中，多數(shù)護(hù)士認(rèn)為患者有傾訴自己內(nèi)心感受的需要，也經(jīng)常聽到患者的傾訴，但由于缺乏溝通理念、知識(shí)和敘事護(hù)理技巧，常表現(xiàn)為說教式語言、以自我為中心、表達(dá)過于簡單生硬、隨意改變?cè)掝}等，不利于護(hù)患之間的溝通交流。

4.3 客觀因素限制 目前我國現(xiàn)有護(hù)士人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，護(hù)理工作瑣碎繁雜、醫(yī)院患者多、病情重、護(hù)士工作量大，這就導(dǎo)致護(hù)患溝通多停留在技術(shù)層面，護(hù)士與患者溝通時(shí)常常出現(xiàn)語速快、忽略患者感受的情況，護(hù)士與患者之間深層面的情感交流較少。研究顯示，75%的護(hù)士認(rèn)為護(hù)患溝通時(shí)間偏少，阻礙了護(hù)患關(guān)系的發(fā)展[15]。另外，我國醫(yī)院多數(shù)沒有傾訴室，護(hù)患之間溝通多在病室內(nèi)進(jìn)行。由于病室人員較多、環(huán)境嘈雜，患者在傾訴時(shí)可能會(huì)有顧慮，在一定程度上影響了敘事護(hù)理的展開。我國地域廣闊，各地域經(jīng)濟(jì)狀況、風(fēng)俗習(xí)慣、民族信仰等有較大差異，也可能對(duì)敘事護(hù)理的開展造成影響。

5 措施

5.1 完善相關(guān)理論 任何臨床實(shí)踐活動(dòng)的開展都需要科學(xué)的理論依據(jù)。對(duì)于敘事護(hù)理理論的確立應(yīng)從以下4個(gè)方面展開：明確敘事護(hù)理相關(guān)概念；從敘事護(hù)理的干預(yù)流程、特征、意義等方面著手，總結(jié)出敘事護(hù)理的操作性定義；將敘事護(hù)理相關(guān)概念與敘事護(hù)理操作性定義相結(jié)合，制定出對(duì)臨床有指導(dǎo)意義的敘事護(hù)理理論；通過對(duì)臨床上敘事護(hù)理實(shí)施過程中的觀察、分析、研究，確定總結(jié)出敘事護(hù)理的相關(guān)實(shí)踐理論[12]。另外，目前國內(nèi)外尚無完整的敘事護(hù)理資料庫，初建者可以從各科室、各醫(yī)院開始，收集關(guān)于患者病程中的心態(tài)變化、戰(zhàn)勝疾痛的故事，也可收集相關(guān)的文學(xué)作品以及醫(yī)療知識(shí)的敘事，題材可以為電影、微視頻、小說、圖片等。將收集的資料分類匯總整理成敘事資料數(shù)據(jù)庫，各醫(yī)院可通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)互聯(lián)互通，建立跨醫(yī)院、跨地域的敘事護(hù)理資料庫。

5.2 提高護(hù)理人員敘事能力 敘事能力的培養(yǎng)有利于提高護(hù)理人員的口頭表達(dá)能力，表現(xiàn)為語言表達(dá)的微觀結(jié)構(gòu)、宏觀結(jié)構(gòu)、內(nèi)容事件的多種能力轉(zhuǎn)變[16]。醫(yī)院護(hù)理管理和高校教育應(yīng)高度重視對(duì)于敘事護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，在醫(yī)院繼續(xù)教育中應(yīng)涵蓋敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)，學(xué)校課程設(shè)置中應(yīng)注重對(duì)學(xué)生敘事能力的培養(yǎng)，可通過情景劇表演等方式進(jìn)行情境學(xué)習(xí)。

5.3 協(xié)調(diào)改進(jìn)客觀因素 客觀因素需要醫(yī)院管理者進(jìn)行協(xié)調(diào)改進(jìn)，可適量增加護(hù)理人員配備、增進(jìn)相關(guān)技術(shù)以節(jié)省人力，做到彈性排班、合理安排護(hù)理工作?？稍O(shè)立專門的傾訴室，為敘事護(hù)理的開展提供時(shí)間和地點(diǎn)的保證。敘事護(hù)理開展前應(yīng)充分了解患者資料信息，針對(duì)不同性格、不同教育水平、不同民族信仰的患者制定個(gè)性化敘事方案。

6 結(jié)語

隨著整體護(hù)理觀念的貫徹，更加重視患者“生理—心理—社會(huì)—精神”方面的需求能否得到滿足。敘事護(hù)理在我國即將迎來蓬勃發(fā)展之勢。此外，敘事護(hù)理的對(duì)象不應(yīng)只局限于患者，護(hù)士也是醫(yī)院中的主體人群，年輕護(hù)士往往承受工作、學(xué)習(xí)、情感、人際關(guān)系等多方面的壓力，應(yīng)將敘事護(hù)理的對(duì)象延伸至護(hù)理人員自身，幫助護(hù)士疏泄壓力、清除負(fù)能量。建議研究者可從具體干預(yù)方式、過程及效果評(píng)價(jià)等方面著手進(jìn)行探索研究。