垂體后葉素致皮膚壞死患者的護(hù)理

楊小紅

【摘要】垂體后葉素為常用止血藥，需要大劑量持續(xù)使用，但是達(dá)到止血療效時超過生理劑量，所以引起不良反應(yīng)的報道屢見不鮮。因此本文意在對垂體后葉素的藥理進(jìn)行介紹，結(jié)合垂體后葉素的不良典型病例的研究，從而引起護(hù)理工作者的重視，防止不良反應(yīng)加重，并給予對癥護(hù)理，達(dá)到緩解患者病痛，改善其生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】垂體后葉素;不良反應(yīng);護(hù)理措施

垂體后葉素的組成成分為牛、羊、豬等動物的腦垂體后葉，制作途徑為脫水、干燥、研細(xì)，垂體后葉粉的稀醋酸滅菌溶液即為臨床上應(yīng)用的垂體后葉素注射液[1]，抗利尿激素是其有效成分，即加壓素[2]，在非手術(shù)治療食管胃底靜脈曲張出血、肺結(jié)核咯血的過程中，其是臨床通常采用的止血藥。在支氣管擴張咯血、肺結(jié)核咯血等疾病引發(fā)出血的止血過程中，垂體后葉素得到了廣泛應(yīng)用。垂體后葉素不良反應(yīng)的報道已有不少，收集發(fā)現(xiàn)，近年來，22篇相關(guān)醫(yī)學(xué)研究報道了垂體后葉素多例不良反應(yīng)，共228例。同時，個案報道了垂體后葉素相關(guān)不良反應(yīng)，共9例[3]。統(tǒng)計表明垂體后葉素不良反應(yīng)發(fā)生年齡15-80歲，不良反應(yīng)發(fā)生率為35%左右。本文所述垂體后葉素不良反應(yīng)患者屬于用藥部位損害及其護(hù)理措施不當(dāng)引發(fā)的全身性損害。

1 病例如下

患者，男，43歲，于2016年7月25日入院，咳嗽、間斷咯血2天，每次量約40ml，門診以“咯血原因待查”收住，經(jīng)過導(dǎo)管室行支氣管動脈造影+栓塞術(shù)診斷為支氣管動靜脈簍，住院后給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，置留置針于右手背靜脈，給予腦垂體后葉素150U+NS25ml微量泵持續(xù)泵入，止血敏組液體靜滴，腦垂體后葉素12U靜滴，抗感染、保肝等對癥支持治療，期間每日更換穿刺部位一次，部位分別為雙手手背靜脈、雙上肢尺靜脈、橈靜脈?；颊哂?天后自訴穿刺部位疼痛，更換穿刺部位于左前臂外側(cè)關(guān)節(jié)下10cm處，靜脈通路通暢，回血良好，并使用微量泵泵入后葉素1501U+NS25ml，隨后發(fā)現(xiàn)沿血管有一面積4cm2的皮膚發(fā)紅，無腫脹，無壓痛，病人沒有任何不適。隨后再次更換穿刺部位于右手背靜脈，對發(fā)紅穿刺部位使用洋芋片外敷，并結(jié)合藥物膜綜合外敷治療，期間局部皮膚仍發(fā)紅，住院12天后出院。出院兩天后皮膚發(fā)紅區(qū)外圍出現(xiàn)黃豆大小的水泡并破潰壞死。給予生理鹽水沖洗每日一次，貝復(fù)新涂抹后敷料包扎每日一次，告知患者抬高患肢，少食辛辣刺激性食物，加強營養(yǎng)，并給予烤燈治療。四日后發(fā)現(xiàn)有感染癥狀，發(fā)現(xiàn)結(jié)痂下有膿液積留，給予消毒及皮片引流包扎處理兩次，創(chuàng)面有新的肉芽組織增生，壞死皮膚完全恢復(fù)。

患者，男，45歲。以肝硬化于1988年1月19日入院，次日嘔血800ml，用12號頭皮針頭在左側(cè)頭靜脈和腕關(guān)節(jié)近心端相距5cm處將靜脈通道建立起來，對VP治療進(jìn)行連續(xù)應(yīng)用，每天應(yīng)用80-120單位垂體后葉素，3d后發(fā)現(xiàn)具有較差的靜脈回流，但是沒有外滲，第一時間對輸液部位進(jìn)行更換，第2d發(fā)現(xiàn)有0.2x3cm及0.1xlcm暗紅色壞死出現(xiàn)在原穿刺點近心端，方向為沿頭靜脈，即用0.25%奴夫卡因局部封閉，次日涂覆燒傷II號，無菌紗布包扎，三天后痊愈[5]。

患者，男，50歲。肝癌合并上消化道出血，入院時間為1987年10月30日。給予其靜脈輸入20單位垂體后葉素+250mll0%葡萄糖，3h后發(fā)現(xiàn)輸液局部皮膚呈暗紅色、腫脹，雖然具有良好的靜脈回流，但是仍然第一時間將輸入停止，對輸液部位進(jìn)行更換。第2d上午發(fā)現(xiàn)有水泡出現(xiàn)在原輸液局部，第一時間在無菌條件下將泡內(nèi)滲液抽凈，在局部土燒傷II號，其組成成分為黃柏、榆材皮等，用無菌紗布將其包扎起來，當(dāng)晚有水泡再次出現(xiàn)在局部皮膚，第2d有三個壞死灶分別有3x0.5cm，1.5x0.5cm，1.5 x4.0cm大小，敷燒傷II號，2天后結(jié)痂，5天后脫痂痊愈。

患者，男性，54歲，就診原因為反復(fù)嘔血、黑便5年，復(fù)發(fā)加重1h，收住院時間為2014年4月9日，收住院原因為上消化道出血，既往有肝硬化病史。2014年4月20日以4ml/h的速率給予其持續(xù)靜脈泵入48u垂體后葉素+40m10.9%NS，應(yīng)用24GY型留置針穿刺左下肢大隱靜脈，一次成功穿刺，同時給予患者靜脈滴注維生素Kl、氨甲環(huán)酸等藥物，保持通暢的輸液，4月22日發(fā)現(xiàn)穿刺點腫脹，有水泡出現(xiàn)在皮膚上，大小不等，呈白色，第一時間在無菌條件下用注射器將水泡中積液抽取出來，用50%硫酸鎂濕敷，第2d局部皮膚呈紫黑色，面積8cmx6cm左右，表皮部分破損，滲出淡黃色液體，遵醫(yī)囑用碘伏油紗將其覆蓋起來，持續(xù)燈烤，一段時間后換藥，對感染進(jìn)行預(yù)防，傷口仍然無法愈合，給予患者清創(chuàng)植皮術(shù)治療，最終愈合。

2 討論

2.1 垂體后葉素藥理分析

從上述病例我們可以看出，患者出血咯血等出血止血過程中極易發(fā)生垂體后葉素不良反應(yīng)，垂體后葉素的有效成分為抗利尿激素（即加壓素，AVP），加壓素通過其受體產(chǎn)生生理效應(yīng)，它的受體包括Vl、V2和Oxytoxin受體，人體內(nèi)源性AVP主要在腎臟分散區(qū)域分布，結(jié)合集合管髓質(zhì)內(nèi)與上皮內(nèi)的V2受體，將抗利尿作用發(fā)揮出來，具體途徑為：（1）促進(jìn)髓質(zhì)內(nèi)NaCl的增加，從而將抗利尿的生理作用發(fā)揮出來;（2）通過cAMP途徑，促進(jìn)腎髓質(zhì)與腎皮質(zhì)外層集合管腔細(xì)胞對水通透性的增加，從而為高滲尿形成提供良好的前提條件。也可以結(jié)合血管平滑肌內(nèi)的VI受體，對血管平滑肌張力造成影響，收縮血管，為血小板聚集提供良好的前提條件，從而將止血作用發(fā)揮出來。但是，由于和Vl受體相比，V2受體和AVP具有較大的親和力，因此在應(yīng)用垂體后葉素達(dá)到止血效果的劑量也會在抗利尿的作用下引發(fā)各種不良反應(yīng)，如稀釋性低鈉血癥等。在止血應(yīng)用垂體后葉素的相關(guān)治療指南均要求給藥過程中保持較大劑量，同時保持持續(xù)性，而藥物蓄積在體內(nèi)極易引發(fā)垂體后葉素不良反應(yīng)。

2.2 皮膚壞死出現(xiàn)的原因

a.護(hù)理人員缺乏對垂體后葉素的藥理認(rèn)識，缺乏垂體后葉素使用的重視。

b.主治醫(yī)生沒有針對這一藥物的使用給予特別的醫(yī)囑，無法引起相關(guān)護(hù)理人員的重視

c.藥物因素：（1）同一靜脈長期泵入垂體后葉素可刺激血管導(dǎo)致局部痙攣缺血;（2）長期高濃度泵入血管加壓素，可使局部血管血液濃度降低，靜脈壁內(nèi)營養(yǎng)血管發(fā)生痙攣，使得滲透壓增加靜脈壁滲血。

d.患者對于垂體后葉素使用的不良反應(yīng)沒有了解，也沒有醫(yī)務(wù)人員對其做出說明，導(dǎo)致患者對于出現(xiàn)的癥狀無法做出判斷。

3 護(hù)理心得

（1）稀釋藥液，把藥液濃度降低。臨床護(hù)理人員在用藥過程中應(yīng)該對輸液速度進(jìn)行嚴(yán)密觀察和嚴(yán)格控制，使藥物向患者體內(nèi)準(zhǔn)確及時進(jìn)入，從而將積極作用發(fā)揮出來。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，采用微泵輸注垂體后葉素一方面能夠?qū)⒘己玫那疤釛l件提供給臨床療效的提升，另一方面還能夠?qū)⒘己玫那疤釛l件提供給不良反應(yīng)發(fā)生的減少，因此條件允許的情況下在給藥過程中可以采用微泵，從而維持輸液速度在恒定范圍，對滴速改變進(jìn)而改變藥量對臨床療效造成不良影響或促進(jìn)不良反應(yīng)發(fā)生的現(xiàn)象進(jìn)行有效避免。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，對血管和部位進(jìn)行合理選擇，將小血管及關(guān)節(jié)避開，穿刺過程中盡可能將具有較好的彈性、通暢的回流、能夠為穿刺與觀察提供良好的前提條件的血管選取出來，盡可能不選用下肢血管和關(guān)節(jié)部位：對靜脈留置針進(jìn)行常規(guī)應(yīng)用，必要的情況下深靜脈置管，將一條管道單獨開辟出來，最好選擇具有較好的彈性、粗直的靜脈給藥，盡可能對選取下肢靜脈的現(xiàn)象進(jìn)行有效避免，由于下肢靜脈具有較多的瓣、較為緩慢的回流，造成藥物對血管具有更長的刺激時間。促進(jìn)穿刺技術(shù)的提升，穿刺過程中盡可能一次成功，對反復(fù)穿刺同一靜脈的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格的避免，如果患者具有較差的外周靜脈條件，則應(yīng)該將深靜脈選取出來或PICC置管。

（3）履行告知義務(wù)，對培訓(xùn)護(hù)理人員的力度進(jìn)行強化，臨床護(hù)理人員應(yīng)該對垂體后葉素的藥理作用與毒副作用進(jìn)行熟練掌握，應(yīng)用前將其可能引發(fā)的不良反應(yīng)告知患者及其家屬，使其充分配合。輸液后督促患者盡可能將活動減少，對其注射部位進(jìn)行密切觀察，如果有疼痛、腫脹不適發(fā)生，則第一時間向臨床護(hù)理人員說明。

（4）在輸液過程中對巡視力度進(jìn)行強化，嚴(yán)格交接班，對患者的感受進(jìn)行詢問，如果患者有疼痛、腫脹、穿刺部位條索狀等異常情況出現(xiàn)，則第一時間將注射停止，對注射部位進(jìn)行更換，將原針頭和無菌注射器連接起來多方位強力抽吸，盡可能抽出外滲液，用25%-50%硫酸鎂濕敷，從而促進(jìn)局部組織化學(xué)反應(yīng)的減輕，最終促進(jìn)患者痛苦的減輕，對局部組織壞死進(jìn)行有效預(yù)防。

（5）在上消化道出血的治療中，如果需要給予患者持續(xù)靜脈泵入垂體后葉素，則應(yīng)該采用留置針將兩條靜脈通道建立起來，定時交替應(yīng)用，每2-3hl次，從而對局部組織壞死進(jìn)行有效避免。

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