張 杰，魯 東，朱 楠，呂維富*，余永強(qiáng)

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院介入放射科，安徽 合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230022)

晚期惡性腫瘤易發(fā)生腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分患者伴有明顯腹痛及腰背部疼痛癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于腹腔淋巴結(jié)毗鄰重要臟器，手術(shù)、化療及外放療大多效果不佳。放射性粒子植入術(shù)治療惡性腫瘤已廣泛應(yīng)用于臨床且效果確切[1-2]。本研究探討CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療腹部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月—2015年12月于我院接受CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療的55例腹部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者的資料，男34例，女21例，年齡36～82歲，中位年齡57歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①有原發(fā)腫瘤病史且經(jīng)病理檢查證實(shí)；②影像學(xué)檢查顯示新發(fā)直徑>1.50 cm的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)進(jìn)行性增大；③腹部淋巴結(jié)穿刺活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移性且數(shù)目≤3枚；④轉(zhuǎn)移灶難以切除，患者難以耐受外放療或化療，且同意接受粒子植入治療；⑤外周血白細(xì)胞≥3×10×9/L、血小板≥50×109/L；⑥美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組織(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)評(píng)分≤2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、肺、腎功能不全；②黃疸嚴(yán)重且經(jīng)對(duì)癥治療無好轉(zhuǎn)；③國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio， INR)≥1.5；④大量胸、腹腔積液。55例中，原發(fā)腫瘤分別為肝癌15例、膽管癌5例、胰腺癌6例、結(jié)腸癌8例、胃癌8例、食管癌6例、腎癌3例、宮頸癌2例、肺癌及鼻咽癌各1例；共63枚腹部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其中位于腹膜后38枚、腹腔25枚，直徑2.10～4.60 cm，平均(4.14±1.62)cm。48例為單發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，6例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)2枚，1例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)3枚。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1～3天常規(guī)行血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間及心電圖、胸部X線檢查。術(shù)前24 h禁食禁飲，必要時(shí)服用瀉藥及清潔灌腸。術(shù)前1周通過CT增強(qiáng)掃描確定轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的位置、數(shù)目、形態(tài)、大小及與周圍組織毗鄰關(guān)系。采用粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)(treatment planning system， TPS)設(shè)計(jì)穿刺路徑、進(jìn)針數(shù)目，計(jì)算輻射劑量、粒子數(shù)量。并將定位柵欄貼于預(yù)穿刺點(diǎn)附近皮膚，而后經(jīng)CT掃描標(biāo)記穿刺點(diǎn)、穿刺角度。

1.2.2 粒子植入 采用GE BrightSpeed 16排螺旋CT為引導(dǎo)設(shè)備，以八光18 G粒子植入針、Mick 200-TPV放射性粒子植入槍、粒子倉(cāng)和裝載系統(tǒng)，行125I粒子植入治療。粒子活度0.7～0.8 mCi，使用前經(jīng)高壓滅菌消毒。對(duì)穿刺點(diǎn)以2%利多卡因局部麻醉后，按預(yù)定的路徑和深度分步進(jìn)針，盡量選擇組織、器官間隙進(jìn)針。操作過程中，于CT引導(dǎo)下監(jiān)視穿刺針位置，調(diào)整針尖方向以避開重要臟器、血管、神經(jīng)，同時(shí)避免穿透淋巴結(jié)而損傷淋巴結(jié)對(duì)側(cè)組織器官。當(dāng)確定針尖位于目標(biāo)淋巴結(jié)最深邊緣處，回吸無血后緩慢退針，將碘粒子逐個(gè)植入淋巴結(jié)內(nèi)，粒子植入量遵循術(shù)前治療計(jì)劃[5]，粒子間距0.5～1.0 cm布源。粒子應(yīng)距離大血管及腎臟、肝臟等重要器官>1 cm，以免粒子游離及對(duì)鄰近器官造成不必要的輻射損傷。粒子植入后即刻行CT掃描，觀察粒子分布情況。根據(jù)劑量-體積直方圖行術(shù)后劑量驗(yàn)證，確定是否需補(bǔ)種粒子[6]。粒子植入后即刻采用TPS系統(tǒng)驗(yàn)證輻射劑量。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者臥床休息24～48 h；期間持續(xù)監(jiān)測(cè)其生命體征，觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腰背痛、腹痛等并發(fā)癥并及時(shí)對(duì)癥處理；術(shù)后3天常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。對(duì)穿刺經(jīng)過空腔臟器者術(shù)后禁食6 h。

1.3 術(shù)后隨訪與療效評(píng)價(jià) 于術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月行CT或MR增強(qiáng)掃描，根據(jù)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors， RECIST)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[7]：完全緩解(complete response， CR)，所有目標(biāo)腫瘤病灶全部消失，淋巴結(jié)短徑<1.0 cm；部分緩解(partial response， PR)，以基線數(shù)據(jù)為參考，病灶最大徑之和縮小>30%；進(jìn)展(progressive disease， PD)，以基線數(shù)據(jù)為參考，病灶最大徑之和增大>20%,或較隨訪期間病灶最大徑最小值增大≥5 mm，或出現(xiàn)新發(fā)病灶；穩(wěn)定(stable disease， SD)，介于PR與PD之間。其中病灶最大徑之和定義為所有可測(cè)量非結(jié)節(jié)病灶最長(zhǎng)徑與淋巴結(jié)最短直徑之和。計(jì)算客觀有效率(response rate, RR)和臨床獲益率(clinical benefit rate, CBR)[8]：RR=(CR+PR)/總數(shù)×100%，CBR=(CR+PR+SD)/病灶總數(shù)×100%。

術(shù)后1個(gè)月采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analog scale， VAS)評(píng)估患者疼痛程度[9]，分為無痛(0分)、輕度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～10分)疼痛。并與術(shù)前對(duì)比，判斷術(shù)后止痛效果：顯著緩解，疼痛消失或疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下降2級(jí)；有效緩解，疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下降1級(jí)；無效，疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)無下降或有上升。計(jì)算術(shù)后疼痛緩解率：緩解率=(顯著緩解+有效緩解)/術(shù)前疼痛患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。生存分析采用Kaplan-Meier法，并繪制生存曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 粒子植入情況 對(duì)55例患者共63枚腹部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)于CT引導(dǎo)下植入125I粒子均一次植入成功，共植入粒子10～44枚，平均(29.06±9.94)枚，且粒子均達(dá)到布源要求。術(shù)前處方劑量11 000～12 000 cCy，靶區(qū)90%體積的劑量(D90)8613.10～16 060.40 cCy，達(dá)90%處方劑量的靶區(qū)體積所占比例(V90)95.80%～99.90%；術(shù)后驗(yàn)證D90為11 420～14 520 cGy，V90為95.10%～99.70%。

2.2 療效及疼痛改善情況 患者術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月RECIST評(píng)價(jià)結(jié)果見表1，圖1、2。術(shù)前42例伴不同程度腹痛及腰背部疼痛的患者中，39例術(shù)后1個(gè)月疼痛癥狀緩解(表2)，包括9例顯著緩解及30例有效緩解，術(shù)后疼痛緩解率92.86%(39/42)。其中6例腰背疼伴下肢水腫、麻木患者，術(shù)后腰疼和下肢水腫均有不同程度緩解，麻木癥狀均消失。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后4例患者出現(xiàn)低熱，對(duì)癥處理后癥狀消失。未發(fā)生骨髓抑制、大出血、感染、放射性腹膜炎、放射性腸炎、瘺、放射性膀胱炎、放射性皮膚損傷、肝腎功能不全、粒子移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 生存情況 術(shù)后隨訪12個(gè)月，至隨訪截止時(shí)共25例死亡，術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月患者生存率分別為100%、98.20%、61.80%、58.20%、54.50%。

表1 CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療腹部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)療效評(píng)價(jià)

圖1患者男，47歲，腎癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腰背部疼痛2個(gè)月 A.CT引導(dǎo)下125I粒子植入前增強(qiáng)CT示腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)； B.術(shù)前布針計(jì)劃； C.術(shù)中植入0.7 mCi的125I粒子23顆； D.術(shù)后6個(gè)月增強(qiáng)CT示腫大淋巴結(jié)縮小； E.術(shù)前處方劑量12 000 cGy，D90 13 051.90 cGy，V90 97.90%，術(shù)后驗(yàn)證D90為12 396.70 cGy，V90為96.70%

圖2患者男，55歲，食管癌術(shù)后腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹部疼痛1個(gè)月余 A.CT引導(dǎo)下125I粒子植入前增強(qiáng)CT示腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)； B.術(shù)前布針計(jì)劃； C.術(shù)中植入0.7 mCi的125I粒子18顆； D.術(shù)后5個(gè)月腫大淋巴結(jié)縮??； E.術(shù)前處方劑量12 000 cGy，D90 12 067.80 cGy，V90 96.40%，術(shù)后驗(yàn)證D90為14 379 cGy，V90為99.20%

表2 CT引導(dǎo)下125I粒子植入前后患者疼痛情況[例(%)，n=55]

3 討論

與外照射相比，125I粒子植入治療惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的主要優(yōu)點(diǎn)在于，可在給予目標(biāo)淋巴結(jié)高輻射劑量的同時(shí)減低靶區(qū)外輻射劑量，對(duì)周圍組織輻射損傷較小。本研究嚴(yán)格按照術(shù)前計(jì)劃及操作規(guī)程，55例患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。放射性粒子植入術(shù)的止痛作用可能與粒子釋放出的射線可破壞植物神經(jīng)節(jié)有關(guān)，也可能因腫大的淋巴結(jié)經(jīng)內(nèi)照射治療縮小后減輕腫瘤張力及減輕對(duì)植物神經(jīng)節(jié)壓迫有關(guān)。婁成等[10]研究結(jié)果顯示：術(shù)后5～14天為疼痛緩解期，近期疼痛緩解療效明顯；Wang等[11]認(rèn)為放射性例子植入術(shù)后2～5天患者疼痛緩解率為80%；而郭金友等[12]研究報(bào)道，術(shù)后24 h疼痛緩解率達(dá)67.4%，術(shù)后72 h、7天、30天疼痛緩解率分別為86.0%、83.7%、79.1%。本組55例患者中42例術(shù)前伴有腰背部疼痛，術(shù)后1月疼痛緩解率為92.86%(39/42)。

125I粒子釋放的γ射線可殺傷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的腫瘤細(xì)胞、抑制目標(biāo)淋巴結(jié)生長(zhǎng)。本組患者術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月CBR分別為93.65%、88.71%、80.95%、85.00%、84.21%，表明125I粒子植入治療可抑制轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)一步增長(zhǎng)，改善局部癥狀，是治療腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較為理想的方法。王娟等[13]報(bào)道，18例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌粒子植入術(shù)后2個(gè)月局部控制率為90%；姚紅響[14]等應(yīng)用同軸法植入125I粒子治療腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月治療有效率為90.5%。

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的數(shù)目及大小是影響愈后的重要因素，本組腹部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)平均直徑(4.14±1.62)cm，單發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者占87.27%(48/55)，術(shù)后12個(gè)月CBR達(dá)84.21%。多發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)粒子植入難度較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者難以長(zhǎng)時(shí)間配合，可能導(dǎo)致125I粒子植入治療成功率降低，進(jìn)而影響療效。

腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)解剖位置深在，毗鄰血管、胰腺、神經(jīng)、脊髓等重要器官組織，穿刺難度大，術(shù)中難以完全按計(jì)劃植入，易出現(xiàn)劑量“冷區(qū)”，導(dǎo)致靶區(qū)淋巴結(jié)累積劑量可能會(huì)低于治療劑量，必要時(shí)需補(bǔ)種植入粒子。本組腹部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，腹膜后及腹腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分別為60.32%(38/63)和39.68%(25/63)，于CT引導(dǎo)下均一次性成功植入I125粒子，且粒子均達(dá)到布源要求。賈瑩等[15]研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下粒子分布滿意率為83.33%。本研究粒子分布滿意率稍高，分析原因與CT引導(dǎo)下圖像不受胃腸道氣體干擾，對(duì)粒子植入路徑顯示更為清晰，且嚴(yán)格按照術(shù)前TPS計(jì)劃進(jìn)行粒子植入有關(guān)。

腹部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)125I粒子植入術(shù)的治療要點(diǎn)包括：①術(shù)前需完善CT增強(qiáng)掃描，以明確目標(biāo)淋巴結(jié)與周圍血管、組織、器官的關(guān)系；②125I粒子植入應(yīng)盡量避免損傷血管、胰腺、胃腸等重要臟器，如穿刺路徑無法避開胃腸道及胰腺等臟器時(shí)，應(yīng)盡量避開結(jié)腸及主胰管，以減少腹腔感染及胰瘺風(fēng)險(xiǎn)；③必要時(shí)可選擇經(jīng)肝路徑或俯臥位背側(cè)進(jìn)針；④應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備止血藥物。本組患者粒子植入時(shí)均能按預(yù)定的穿刺路徑成功穿刺，且粒子分布效果滿意，可達(dá)到充足的輻射劑量要求，保證了治療效果。但本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者多為惡性腫瘤晚期，粒子植入僅為針對(duì)腹部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的局部治療，對(duì)延長(zhǎng)患者總生存期作用有限。

綜上所述，CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療轉(zhuǎn)移性腹部淋巴結(jié)是一種安全、有效且并發(fā)癥較少的微創(chuàng)治療方法，可緩解局部癥狀，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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