金 琳，石 琴，封 嵐，王迎春*

(1.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科，2.婦產(chǎn)科，上海 201800)

子宮肌瘤是婦科常見病，近年來其治療方式逐漸向微創(chuàng)、無創(chuàng)轉(zhuǎn)變。高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound， HIFU)是一種非侵入性的治療方法，治療前準(zhǔn)確評估、合理設(shè)置治療參數(shù)，均有利于提高療效。本研究旨在探討CEUS定量參數(shù)及增強(qiáng)形態(tài)與HIFU治療子宮肌瘤有效性的關(guān)系，以期為進(jìn)一步優(yōu)化治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月-2016年12月我院收治的子宮肌瘤患者40例，年齡31～50歲，平均(42.4±5.3)歲，病程1～10年，平均(3.39±2.35)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：育齡期婦女，經(jīng)婦科、MRI及超聲檢查診斷為單發(fā)子宮肌瘤，HIFU治療前未接受過其他治療?；颊呔桓嬷狧IFU治療風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 HIFU治療 采用FEP-BY02型治療儀進(jìn)行HIFU治療。囑患者平臥，采用上波源治療，治療參數(shù)：輸出電功率150～450 W，單元發(fā)射時間200～990 ms，間歇時間10～200 ms，單點治療脈沖次數(shù)25～40次。

1.2.2 CEUS 采用GE Logic E8彩色多普勒超聲診斷儀，分別于HIFU治療前、治療后即刻、治療后6個月進(jìn)行二維超聲檢查及CEUS檢查，記錄病灶數(shù)目、大小、部位，計算子宮肌瘤體積，體積(cm3)=左右徑(cm)×前后徑(cm)×長徑(cm)×0.523。CEUS所用造影劑為SonoVue(Bracco公司)，使用前向瓶內(nèi)注入5 ml生理鹽水，用力振蕩直至凍干粉末完全分散。經(jīng)患者肘前靜脈快速注入1.5 ml造影劑后跟注5 ml生理鹽水。同時啟動計時器，CEUS檢查時保持探頭不動，連續(xù)觀察2 min，并存儲動態(tài)影像。

CEUS圖像由2名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師共同評估，有分歧時協(xié)商達(dá)成一致。分析時間-強(qiáng)度曲線，定量參數(shù)包括達(dá)峰時間(time to peak， TTP)及達(dá)峰強(qiáng)度(peak intensity， PI)參數(shù)；并觀察腫瘤增強(qiáng)形態(tài)，分為均勻增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)。

1.3 療效評價 依據(jù)HIFU治療前及治療后即刻CEUS計算消融率，消融率=治療后無灌注區(qū)體積/治療前肌瘤體積×100%。依據(jù)HIFU治療前及治療后6個月CEUS計算子宮肌瘤體積縮小率，體積縮小率=(治療前肌瘤體積-治療后6個月肌瘤體積)/治療前肌瘤體積×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示，不同消融率、不同增強(qiáng)形態(tài)子宮肌瘤間病灶直徑、時間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)、HIFU治療情況的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗。時間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)及HIFU治療后6個月子宮肌瘤體積縮小率與消融率的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，增強(qiáng)類型與消融率的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

40例患者共40個子宮肌瘤中，34個位于肌壁間，6個位于漿膜下，病灶直徑27～151 mm，平均(51.53±21.43)mm。

HIFU治療前CEUS顯示，40個肌瘤均可見不同程度的增強(qiáng)；其中21個(21/40，52.50%)表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)(均勻增強(qiáng)組)；19個(19/40，47.50%)表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)(不均勻增強(qiáng)組)。22個肌瘤(22/40,55.00%)HIFU治療后即刻消融率≥80%(消融率≥80%組)，18個肌瘤(18/40,45.00%)消HIFU治療后即融率<80%(消融率<80%組)。

消融率≥80%與消融率<80%組間肌瘤直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.64，P=0.53)；消融率≥80%組時間-強(qiáng)度曲線平均TTP晚于消融率<80%組(t=2.69，P=0.01)，且其平均PI低于消融率<80%組(t=-2.34，P=0.02)；見表1。TTP與消融率呈正相關(guān)(r=0.448，P<0.01)，PI與消融率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.460，P<0.01)。

表1 消融率≥80%與消融率<80%組子宮肌瘤直徑、TTP、PI比較(±s)

表1 消融率≥80%與消融率<80%組子宮肌瘤直徑、TTP、PI比較(±s)

組別肌瘤直徑(mm)TTP(s)PI(dB)消融率≥80%組(n=22)53.50±26.9527.48±7.8944.29±3.74消融率<80%組(n=18)49.11±12.0521.78±4.7647.39±4.68t值0.642.69-2.24P值0.530.010.02

表2 均勻增強(qiáng)與不均勻增強(qiáng)組子宮肌瘤HIFU治療情況比較(±s)

表2 均勻增強(qiáng)與不均勻增強(qiáng)組子宮肌瘤HIFU治療情況比較(±s)

組別平均功率(W)發(fā)射時間(min)消融率(%)體積縮小率(%)均勻增強(qiáng)組(n=21)301.43±68.2921.79±7.8965.03±18.3941.64±18.78不均勻增強(qiáng)組(n=19)263.16±38.4516.51±4.2084.74±7.7658.18±12.94t值2.15-2.60-4.49、-3.21P值0.030.01<0.01<0.01

圖1 HIFU治療前、治療后即刻及治療后6個月聲像圖 A.治療前二維超聲示子宮肌瘤； B.治療前CEUS顯示子宮肌瘤呈不均勻增強(qiáng)； C.治療后即刻CEUS顯示子宮肌瘤內(nèi)無灌注區(qū)； D.治療后6個月CEUS顯示子宮肌瘤體積較治療前明顯縮小

消融率≥80%組HIFU治療平均功率及發(fā)射時間分別為(259.09±45.14)W和(16.68±4.22)min，消融率<80%組的平均功率及發(fā)射時間分別為(312.78±60.95)W和(22.46±8.17)min，2組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.20，P<0.01；t=-2.72，P=0.01)。均勻增強(qiáng)組HIFU治療平均功率及發(fā)射時間分別為(301.43±68.29)W和(21.79±7.89)min，不均勻性增強(qiáng)組的平均功率及發(fā)射時間分別為(263.16±38.45)W和(16.51±4.20)min，2組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.15，P=0.03；t=-2.60，P=0.01)；見表2。

HIFU治療后6個月子宮肌瘤均有不同程度的縮小。消融率≥80%組體積縮小率為(59.47±16.21)%，消融率<80%組體積縮小率為(37.30±11.89)%，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.83，P<0.01)。均勻增強(qiáng)組HIFU治療消融率、體積縮小率均明顯低于不均勻增強(qiáng)組(t=-4.49，P<0.01；t=-3.21，P<0.01)，見圖1、表2。增強(qiáng)類型與消融率呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.614，P<0.01)，子宮肌瘤體積縮小率與消融率呈正相關(guān)(r=0.660，P<0.01)。

3 討論

子宮肌瘤是女性常見病和多發(fā)病，治療方法多種多樣，但多數(shù)為有創(chuàng)治療方法。HIFU治療使子宮肌瘤的治療方式逐步向微創(chuàng)轉(zhuǎn)變，其不僅可在有效改善子宮肌瘤患者臨床癥狀的同時保留子宮，且具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點[1]。HIFU治療是將高聲強(qiáng)超聲聚焦后，形成1個能量極高的焦點，其作用于人體內(nèi)靶組織時，可使靶組織產(chǎn)生瞬態(tài)的高溫(60℃以上)和空化效應(yīng)，導(dǎo)致靶組織發(fā)生不可逆性凝固性壞死，繼而逐漸被機(jī)體吸收，從而達(dá)到非入侵性滅活腫瘤組織的目的[2]。

目前用于HIFU治療前評估及療效評價的影像學(xué)檢查技術(shù)主要為超聲和MRI[3]，MRI準(zhǔn)確性較高；但無法在術(shù)中評估實時療效從而指導(dǎo)消融治療，且檢查費(fèi)用高昂，多數(shù)患者難以承受術(shù)后多次隨訪檢查。因此，既往HIFU治療的影像學(xué)評估較多依靠二維超聲及CDFI檢查；但二維超聲及CDFI分辨率較低，療效評價存在假陰性，難以作為可靠的影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)。CEUS為HIFU療效評估提供了新選擇[4]。CEUS可顯示HIFU治療前后子宮肌瘤內(nèi)血流灌注的變化情況，并清晰顯示無灌注區(qū)(即消融區(qū))，術(shù)中可實時計算消融率，無論在HIFU治療子宮肌瘤術(shù)前診斷還是術(shù)后療效評價及隨訪均可發(fā)揮重要作用[5-6]。

有研究[7-8]報道，HIFU治療子宮肌瘤安全、有效，且消融率越高，術(shù)后患者臨床癥狀改善明顯。但多種因素均可影響HIFU治療的消融率，如肌瘤的類型、大小、靶皮距、患者皮下脂肪層的厚度等[9]；此外，子宮肌瘤本身的聲環(huán)境也是重要的影響因素之一，其中腫瘤內(nèi)的血供可直接影響HIFU治療的有效性和效率[10-11]。血供狀態(tài)是子宮肌瘤組織特征的反映之一。消融時，血液循環(huán)會帶走部分能量，血供越豐富的子宮肌瘤將損耗更多的HIFU能量，使靶區(qū)局部溫度下降、沉積的能量減少，從而直接影響治療的有效性和效率，在增加治療的時間和功率的同時，給子宮肌瘤的完全徹底消融帶來困難。隨著累積能量的增加，對周圍正常組織的傷害也進(jìn)一步加大，并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增高[12]。因此，HIFU治療前通過CEUS對子宮肌瘤定量參數(shù)及增強(qiáng)形態(tài)進(jìn)行分析和評估，獲得子宮肌瘤血流灌注特征，篩選出具有適應(yīng)證者，制定精準(zhǔn)的治療參數(shù)，對HIFU治療至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，消融率<80%組病灶平均PI明顯高于消融率≥80%組，且其平均TTP早于消融率≥80%組，HIFU治療功率及發(fā)射時間均較消融率≥80%組明顯增加，分析原因可能為TTP、PI與子宮肌瘤血流灌注豐富程度及血流灌注速度有關(guān)，并在一定程度上反映肌瘤內(nèi)組織結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，是影響消融效果的重要因素，TTP越早、PI越高，其血流灌注速度越快，灌注程度越豐富，腫瘤內(nèi)細(xì)胞成分越多，血供越豐富，較快的血液循環(huán)會損耗更多的HIFU能量且不利于能量的沉積，導(dǎo)致消融所需能量較高，從而影響HIFU對子宮肌瘤消融效果，致使消融率較低；相反，TTP較晚、PI較低的子宮肌瘤更易被HIFU消融。本研究對CEUS不同增強(qiáng)形態(tài)子宮肌瘤進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，均勻增強(qiáng)組消融率低于不均勻增強(qiáng)組，其原因可能為CEUS呈不均勻增強(qiáng)的子宮肌瘤內(nèi)部局部血供貧乏、細(xì)胞成分較少、纖維成分較多或存在壞死區(qū)域，能量易在局部累積，HIFU治療時易被消融。子宮肌瘤的消融率越高，術(shù)后腫瘤體積縮小率也可能越高[13]，但在追求較高消融率的同時，隨著對靶區(qū)HIFU治療功率及發(fā)射時間的增加，同時使非靶區(qū)組織能量沉淀也相應(yīng)增加，從而對患者造成不必要的傷害。因此，HIFU治療雖安全、損傷小，但在實施消融過程中還需綜合評估，在消融腫瘤的同時盡可能減少對周圍正常組織的損傷。

子宮肌瘤CEUS定量參數(shù)TTP、PI和增強(qiáng)形態(tài)與HIFU的療效均密切相關(guān)，TTP較晚、PI較低及不均勻增強(qiáng)病灶消融率更高。CEUS可用于指導(dǎo)HIFU治療子宮肌瘤的方案制定及療效預(yù)測。

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