夏 杰，張雅麗，朱 婷，馬慶良，楊 巍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

隨著我國“二孩”政策的實施和圍生期保健工作的深入開展，孕產(chǎn)婦的圍生期監(jiān)護(hù)日益重要。妊娠晚期合并肛周壞死性筋膜炎為女性處于妊娠這一特殊生理狀態(tài)下，由于多種細(xì)菌入侵引起的以皮膚、皮下組織及深淺筋膜進(jìn)行性壞死為特征的軟組織感染，如處理不當(dāng)可迅速發(fā)展，甚至惡化、死亡。本文通過回顧此例妊娠晚期合并肛周壞死性筋膜炎患者的中西醫(yī)結(jié)合處理要點，探究其治療及護(hù)理效果。

1 臨床資料

患者，女，30歲，孕3產(chǎn)1(G3P1)，停經(jīng)35周，既往有痔瘡病史。2017年1月27日患者無明顯誘因下出現(xiàn)左臀部1個6 cm×6 cm×5 cm腫塊伴發(fā)熱，最高體溫38.6 ℃，于外院就診，予溫水坐浴、阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，且進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響正常生活。于2017年2月2日在本院肛腸科門診就診，查截石位肛緣一圈水腫，1～9點距肛門7 cm處一紅腫腫物，約10 cm×15 cm，質(zhì)軟，有波動感，觸痛(+)，查血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)計數(shù)16.5×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)70.2 mg/L，N% 89.6%。初步診斷為肛周膿腫，急診入院在局部麻醉下行肛周膿腫切開排膿術(shù)，排出膿血230 mL，切口有惡臭味，估計累及筋膜，考慮壞死性筋膜炎可能，病情危重，母胎均有生命危險，轉(zhuǎn)至產(chǎn)科行進(jìn)一步治療。入產(chǎn)科查體：神志清醒，體溫(T)38.2 ℃，脈搏(P) 130次/分鐘，呼吸(R)18次/分鐘，血壓(BP)132/59 mm Hg，肛周切口引流外敷料滲出多，胎心160～190次/分鐘，胎心反應(yīng)尚可，無陰道流水流液?；颊咭蚋刂苣撃[局部感染范圍大，為保母嬰安全，急診擬“G3P1,孕35周，胎窘？肛周膿腫術(shù)后壞死性筋膜炎可能”，完善相關(guān)檢查，立即行全身麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)中娩出一女嬰，重2 220 g，新生兒出生后1、5 min時的阿氏評分(Apgar)均為10分。術(shù)后禁哺乳、母嬰隔離，帶回腹腔負(fù)壓引流管1根(術(shù)中置于子宮直腸陷凹)，予以泰能及奧硝唑抗感染，輸清蛋白、營養(yǎng)補液支持治療，每天化腐清創(chuàng)，用H2O2及甲硝唑液沖洗、紅油膏紗條引流、甲硝唑液濕敷及黃柏膏外敷。術(shù)后第1天，T 36.4 ℃,BP 112～134/73～100 mm Hg,腹部切口干燥，宮底臍下一指、質(zhì)硬，陰道流血少，肛周5、7點切口見膿血及少許黑色腐敗組織滲出，無特殊異味，肛周磁共振成像(MRI)提示右側(cè)深部有多個膿腔，血常規(guī)WBC 18.3×109/L，CRP 83.35 mg/L，N% 86.9%，進(jìn)流質(zhì)飲食，加用中藥“肛癰方”內(nèi)服。術(shù)后第2天,生命體征平穩(wěn),體溫維持在36.5 ℃左右，肛周切口見少量膿血，未見壞死組織，復(fù)查血常規(guī)WBC 11.65×109/L，CRP 75.36 mg/L，N% 83%，進(jìn)半流質(zhì)，乳房穴位按摩。術(shù)后第3天，病情穩(wěn)定，肛周切口未見膿血及壞死組織，拔除導(dǎo)尿管及腹腔負(fù)壓引流管，小便自解，已排氣排便，大便成形，進(jìn)食普食。膿液培養(yǎng)：產(chǎn)酸克雷伯菌；腹腔引流液培養(yǎng)：未見細(xì)菌生長。術(shù)后第4天，予溴隱亭口服、炒麥芽煎水服、皮硝外敷雙乳退乳治療。術(shù)后第6天復(fù)查血常規(guī)正常，術(shù)后第7天腹部傷口間斷拆線，術(shù)后第8天停用抗生素治療。術(shù)后第10天，心肺未聞及異常，腹部切口拆線、甲級愈合，子宮復(fù)舊好，惡露量少，二便正常，肛周創(chuàng)面炎癥消退，見新鮮肉芽生長，住院第11天出院。

2 討 論

壞死性筋膜炎是由多種細(xì)菌入侵引起的以皮膚、皮下組織及深淺筋膜進(jìn)行性壞死為特征的軟組織感染[1]，其起病急，進(jìn)展迅速，易于發(fā)生中毒性休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)，危及患者生命[2]。張守敏等[3]報道妊娠31周合并右大腿壞死性筋膜炎1例，許飏等[4]報道妊娠4月壞死性筋膜炎誤診1例，部位為雙乳。妊娠為女性的一種特殊生理狀態(tài)，抵抗力較差，妊娠期盆腔充血，加之增大子宮對下腔靜脈的壓迫，直腸靜脈壓增高，妊娠晚期易出現(xiàn)痔瘡等直腸肛管疾病，如處理不當(dāng)可迅速發(fā)展，甚至惡化。肛周是此病的好發(fā)部位，占總數(shù)的25%，患者的病死率高達(dá)30%[5]。

為防止感染進(jìn)一步加重，危及胎兒，本病例需要行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)前給予泰能抗感染及營養(yǎng)支持，吸氧，左側(cè)臥位。嚴(yán)密觀察生命體征，觀察肛周切口引流情況。術(shù)前患者胎心率達(dá)160～190次/分鐘，有胎兒宮內(nèi)窘迫可能，且生命體征不穩(wěn)定，肛周感染嚴(yán)重，麻醉方式為全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間小于10 min為宜[6]，避免新生兒窒息。新生兒醫(yī)生和兩名助產(chǎn)士到場，檢查搶救器械、藥品等，保證在第一時間實施復(fù)蘇。術(shù)后密切觀察患者神志、呼吸、心率、脈搏、血壓、血氧飽和度及皮膚黏膜色澤，記錄24 h出入量，警惕彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和中毒性休克的出現(xiàn)。觀察神志變化，一旦患者神志恍惚或精神萎靡，應(yīng)考慮全身中毒，立即搶救。及時、準(zhǔn)確給予抗菌藥物治療，根據(jù)藥敏結(jié)果，抗厭氧菌和抗需氧菌聯(lián)合用藥。給予營養(yǎng)支持，輸清蛋白，增強患者自身免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食，避免粗糙、刺激性食物及魚腥發(fā)物。觀察肛周創(chuàng)面分泌物的顏色和分泌量，每日換藥2～3次，徹底清除壞死的組織和膿液，用3% H2O2和甲硝唑液沖洗創(chuàng)面，再填塞紅油膏紗條引流，甲硝唑液濕敷及黃柏膏外敷。處理后傷口氧化還原電位差增高，不利厭氧菌繁殖，紅油膏內(nèi)含有升藥和東丹等拔毒祛腐的藥物[7]，祛腐生肌效果好。感染控制良好后，換藥可減少為每日1～2次。為防止筋膜炎進(jìn)一步擴散至盆腔，患者術(shù)后留置腹腔負(fù)壓引流管一根，應(yīng)妥善固定，保持管道的通暢，注意觀察記錄引流液量、色、質(zhì)。

中醫(yī)認(rèn)為,壞死性筋膜炎主要是濕熱內(nèi)生,下注大腸,蘊結(jié)肛門致經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血瘀滯,熱盛肉腐成膿。患者術(shù)后右側(cè)肛周深部仍有多個膿腔，給予患者中藥“肛癰方”內(nèi)服[8]，具有清熱利濕、軟堅散結(jié)、補氣血、增強免疫力、抗感染的功效。術(shù)后3日內(nèi)禁哺乳，可予以膻中、乳根、肩井、曲池等穴位按摩，預(yù)防乳腺炎的發(fā)生。術(shù)后第4天予退乳治療。肛周壞死性筋膜炎患者早期多表現(xiàn)為病變部位疼痛、腫脹，無特異性癥狀,國內(nèi)報道誤診率達(dá)20.97%[9],且病死率高。因此，通過回顧此例妊娠晚期合并肛周壞死性筋膜炎患者處理要點，以便于醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識該病特點，掌握觀察要點，落實處置措施，以保證對母嬰的救治。

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