李拓，劉玉森，李夏，武中林

(1南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南南陽473000；2河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院)

甲狀腺腫瘤是臨床常見病，較大的腫塊可通過觸診或超聲檢查發(fā)現(xiàn)，且根據(jù)腫塊的超聲特征可初步判斷腫塊的良惡性，但臨床上對于體積較小的甲狀腺微小乳頭狀癌卻存在較高的漏診率。微小乳頭狀癌是指最大徑小于10 mm的甲狀腺乳頭狀癌，其發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢[1]，確診甲狀腺微小乳頭狀癌的金標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷[2]。由于甲狀腺微小乳頭狀癌體積較小，生長位置深，且易受周圍正常組織、血流等因素的影響，因此觸診和常規(guī)超聲很難檢出甲狀腺微小乳頭狀癌，且鑒別微小結(jié)節(jié)良惡性的敏感性和特異性不足。剪切波彈性成像技術(shù)是一種新興的超聲檢測技術(shù)[3]，可定量檢測并記錄皮下組織的彈性楊氏模量值(ME)，對甲狀腺微小結(jié)節(jié)的篩查及良惡性的鑒別診斷具有一定的價值[4]，該技術(shù)在診斷甲狀腺癌、肝癌[5]、乳腺癌[6]等方面均取得一定成果，但關(guān)于其在甲狀腺微小乳頭狀癌方面的診斷價值還需要大量的研究證實。本研究以直徑≤10 mm的微小甲狀腺結(jié)節(jié)患者為觀察對象，通過對比患者的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)、剪切波彈性成像技術(shù)及病理檢查結(jié)果，來分析剪切波彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月～2016年2月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者125例，男47例、女78例，年齡20～81(48.75±6.72)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑≤10 mm；超聲檢查下實性甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為形狀不規(guī)則，邊緣不清，低回聲，微鈣化等特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)最大徑>10 mm者；伴有嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重感染者；伴有免疫系統(tǒng)疾病或活動性出血等疾病者；孕產(chǎn)婦。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，入選研究對象及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 超聲檢查 囑受試者采取仰臥位，暴露頸部，頸后置一枕頭，保持頸部略微前伸。使用法國聲科AXPLORER彩色超聲儀對頸前甲狀腺區(qū)域行常規(guī)超聲檢查，記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、縱橫比值、回聲、鈣化、邊界及邊緣等情況，根據(jù)TI-RADS甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)節(jié)進行分級。TI-RADS分級[7]：根據(jù)常規(guī)超聲特征將結(jié)節(jié)分成1～5級。1級：正常或彌漫性增生的甲狀腺組織；2級：惡性可能為0的甲狀腺結(jié)節(jié)；3級：惡性可能<5%的甲狀腺結(jié)節(jié)；4a級：惡性可能為5%～10%的甲狀腺結(jié)節(jié)；4b級：惡性可能為>10%～80%的甲狀腺結(jié)節(jié)；5級：惡性可能>80%的甲狀腺結(jié)節(jié)。1～4a級為良性可能結(jié)節(jié)，4b～5級為惡性可能結(jié)節(jié)。

1.3 剪切波彈性成像檢查 將超聲切換到剪切波彈性成像技術(shù)模式，對甲狀腺結(jié)節(jié)的ME進行測定。檢測過程中探頭盡可能輕地置于病變部位，以減少壓縮偽影。圖像采集過程中囑受試者屏氣幾秒鐘，以保持探頭靜止，減小對結(jié)果的影響。在記錄一個穩(wěn)定圖像后，選擇一個覆蓋病變和部分正常甲狀腺實質(zhì)的區(qū)域來計算ME。記錄病變部位與周圍組織的最大、平均和最小ME(MEmax、MEmean、MEmin)值。每個區(qū)域測量3次計算其平均值為最終值。

1.4 病理檢查 超聲檢測下行細針穿刺取結(jié)節(jié)組織進行病理檢查。經(jīng)過固定、脫水、浸臘、包埋、切片、封片等過程，將所收集的組織制作成病理切片，由兩名以上的病理醫(yī)師對所取組織的病理性質(zhì)進行診斷。收集所有受試者的病理檢查結(jié)果。根據(jù)受試者的病理切片中有無腫瘤細胞作為診斷依據(jù)，將所觀察的甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)組和惡性結(jié)節(jié)組。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的病理分類 共檢出甲狀腺結(jié)節(jié)148個。病理診斷結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)占31.08%(46/148)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12.84%(19/148)、腺瘤11.49%(17/148)、嗜酸性肉芽腫4.73%(7/148)、喬本結(jié)節(jié)2.03%(3/148)；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)占68.92%(102/148)，其中甲狀腺乳頭狀癌占68.24%(101/148)，甲狀腺濾泡狀癌占0.68%(1/148)。

2.2 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲TI-RADS分級及剪切波彈性成像技術(shù)檢測結(jié)果比較 良性結(jié)節(jié)組TI-RADS 1～4a級39例、TI-RADS 4b～5級7例，MEmean(32.05±21.01)kPa、MEmin(16.77±5.83)kPa、MEmax(51.53±11.41)kPa；惡性結(jié)節(jié)組分別為TI-RADS 1～4a級16例、TI-RADS 4b～5級86例，MEmean(51.73±12.83)kPa、MEmin(27.32±8.56)kPa、MEmax(68.66±17.06)kPa。良性結(jié)節(jié)組多為TI-RADS 1～4a級，而惡性結(jié)節(jié)組多為TI-RADS 4b～5級，兩組比較，χ2=64.82，P<0.05。良性結(jié)節(jié)組與惡性結(jié)節(jié)組MEmean、MEmin、MEmax比較，t分別為-7.009、-7.595、-6.207，P均<0.05。

2.3 剪切波彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的價值 見圖1。MEmean、MEmin、MEmax預(yù)測微小乳頭狀癌的ROC曲線最佳切點分別為39.72 kPa、16.45 kPa及66.07 kPa，其對應(yīng)的敏感性和特異性分別為86.27%、78.26%，96.08%、63.04%，57.84%、93.48%。

2.4 常規(guī)超聲TI-RADS分級、剪切波彈性成像技術(shù)及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的價值 常規(guī)超聲TI-RADS分級、剪切波彈性成像技術(shù)及常規(guī)超聲TI-RADS分級聯(lián)合剪切波彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的敏感性和特異性為84.31%、84.78%，86.27%、78.26%，92.16%、91.30%。常規(guī)超聲TI-RADS分級聯(lián)合剪切波彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的敏感性和特異性均高于單用常規(guī)超聲或剪切波彈性成像技術(shù)(P均<0.05)。

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌具有早期表現(xiàn)不明顯、惡性程度高和高侵襲性等特點[9]，由于其直徑較小，且易發(fā)生于甲狀腺內(nèi)部及后部，所以單靠觸診很難發(fā)現(xiàn)。目前臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)主要靠常規(guī)超聲檢查[10]，常規(guī)超聲通過觀察結(jié)節(jié)的低回聲、邊緣、縱橫比、暈輪征、鈣化及血管指數(shù)等來對結(jié)節(jié)進行分級，初步判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)[11]。但甲狀腺微小乳頭狀癌易受周圍組織、血流及按壓變形等影響，因此常規(guī)超聲在檢測甲狀腺微小乳頭狀癌方面存在一定局限性[12]。尋找高靈敏度的檢測技術(shù)，努力做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，對控制甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床發(fā)展具有非常重要的意義[13,14]。剪切波彈性成像技術(shù)可定量地檢測皮下組織的ME值[15]，其結(jié)果更加客觀、精確，在早期鑒別密度不同的良惡性結(jié)節(jié)方面可提供一定的輔助作用[16]。

Fukuhara等[4]研究提出，與正常組織及良性結(jié)節(jié)相比，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)由較多的纖維組織、實質(zhì)細胞及脂肪組織組成，因此甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ME值更高。本研究分析了剪切波彈性成像技術(shù)檢測甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的ME，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)MEmean、MEmin、MEmax值均高于良性結(jié)節(jié)。提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的硬度增強，與Kim等[17]得出的甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)的MEmean值明顯高于良性結(jié)節(jié)的結(jié)果相似。繪制ME值診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的ROC曲線，得出MEmean、MEmin、MEmax對微小乳頭狀癌均有一定的診斷價值，最佳切斷點分別為39.72、16.45、66.07 kPa。比較常規(guī)超聲、剪切波彈性成像技術(shù)及常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的敏感性和特異性，結(jié)果為常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的敏感性和特異性均高于單用常規(guī)超聲或剪切波彈性成像技術(shù)，與Lin[16]及Liu等[3]研究提出的聯(lián)合剪切波彈性成像技術(shù)檢查有助于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的結(jié)論相似。此外，剪切波彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的敏感性為86.27%與TI-RADS分級的84.31%相似，但其特異性78.26%低于TI-RADS分級的84.78%，提示剪切波彈性成像技術(shù)診斷可作為輔助診斷，提高常規(guī)超聲對甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率。

本研究樣本量較小，細針穿刺或手術(shù)取材過程存在一定的局限性，且只選取了微小乳頭狀癌為研究對象，只能初步推測剪切波彈性成像技術(shù)在預(yù)測甲狀腺微小乳頭狀癌方面的價值。剪切波彈性成像技術(shù)具有客觀、穩(wěn)定、重復(fù)率高的特點，因此將其與原有的檢測技術(shù)相結(jié)合則能更加準(zhǔn)確、全面地測定甲狀腺結(jié)節(jié)的性狀，對早期識別并正確評價甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)及預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，剪切波彈性成像技術(shù)能定量評估甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度，且能輔助提高常規(guī)超聲對甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率。為進一步研究其診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的價值，開發(fā)其在甲狀腺微小乳頭狀癌篩查方面的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。

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