(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 上海 200032; 2福建省三明市第一醫(yī)院感染科 三明 365000)

支氣管鏡檢查是肺部疾病診斷中不可或缺的重要檢查方法,但臨床上常遇到支氣管鏡直視下不能窺見或僅表現(xiàn)為呈外壓性隆起的氣管支氣管腔外病變,如縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大及支氣管腔外占位性病變。當(dāng)常規(guī)支氣管鏡檢查未能明確診斷時(shí),對(duì)于上述部位病變可行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下支氣管針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)檢查獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本。近年,隨著操作方法及穿刺針的不斷改進(jìn),EBUS-TBNA已被廣泛運(yùn)用于肺門及縱隔病變的診斷,適應(yīng)癥包括:縱隔及肺門占位性病變的診斷、縱隔或肺門不明原因腫大淋巴結(jié)的診斷[1]。

傳統(tǒng) TBNA 依據(jù)胸部 CT 掃描結(jié)果確定可能的穿刺點(diǎn)進(jìn)行“盲穿”,它不能確定穿刺針是否達(dá)到病灶,難度較大,診斷準(zhǔn)確率各異(15% ～ 89%),敏感性與操作者的經(jīng)驗(yàn)水平密切相關(guān)[2]。與傳統(tǒng)TBNA 相比,EBUS-TBNA的優(yōu)點(diǎn)是穿刺過程中能實(shí)時(shí)觀察到病灶的大小、位置及病灶與臨近血管的關(guān)系,定位準(zhǔn)確,且能對(duì)傳統(tǒng)TBNA下相對(duì)危險(xiǎn)部位的病灶進(jìn)行穿刺[3]。

一直以來,縱隔鏡及胸腔鏡等外科活檢是縱隔疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其操作過程復(fù)雜、創(chuàng)傷較大且價(jià)格高,有一定的并發(fā)癥及死亡率[4]。有研究發(fā)現(xiàn)EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性與縱隔鏡活檢大致相仿[5]。EBUS-TBNA可穿刺部位包括2R、2L、4R、4L、7組、10R、10L、11R、11L、12R、12L組淋巴結(jié),與縱隔鏡相比創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全性高、費(fèi)用較低,有學(xué)者認(rèn)為EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中可取代縱隔鏡活檢[6]。

本研究通過收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科2015年1至12月的就診病例,對(duì)經(jīng)胸部CT或PET-CT檢查顯示肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大及胸內(nèi)氣管、支氣管旁腫塊的368例患者行EBUS-TBNA檢查,回顧分析其臨床資料,探討EBUS-TBNA 在肺癌及縱隔病變中的診斷價(jià)值。

材 料 和 方 法

一般資料收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科2015年1至12月行EBUS-TBNA檢查的患者臨床資料,PET-CT或胸部CT顯示氣管、主支氣管旁肺部或縱隔有占位或縱隔淋巴結(jié)腫大。本研究共納入368例患者,其中男性232例,女性136例,年齡29～81歲,平均年齡60.2歲。肺部伴肺門和(或)縱隔占位性病變246例,單純縱隔和(或)肺門占位性病變 122例。經(jīng)排除支氣管鏡檢查相關(guān)禁忌,所有患者行EBUS-TBNA 檢查,術(shù)前簽屬知情同意書。

主要儀器超聲支氣管鏡檢查系統(tǒng)為日本Olympus公司產(chǎn)品,包括超聲光纖電子支氣管鏡(型號(hào):BF-UC260F-OL8)和電子掃描超聲專用主機(jī)EU-C2000。采用22G細(xì)針穿刺,穿刺最大深度可達(dá)4 cm,當(dāng)超聲探頭探及病灶后,超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下穿刺進(jìn)入病灶,在負(fù)壓吸引下反復(fù)多次抽吸病灶組織。

穿刺前準(zhǔn)備患者在行EBUS-TBNA操作前1周內(nèi)完善凝血功能、血常規(guī)、肺功能和心電圖等檢查,停用抗凝藥物1周;完善胸部CT或PET-CT檢查,明確病灶位置及大小。穿刺前禁水及禁食不少于4 h;操作前給予2%利多卡因局部麻醉,操作全過程中予吸氧,監(jiān)測(cè)脈氧、心率。

穿刺及標(biāo)本送檢先行常規(guī)支氣管鏡檢查各支氣管管腔,再換超聲支氣管鏡檢查,超聲探頭到達(dá)目標(biāo)病灶位置,充盈水囊并探查,根據(jù)超聲影像確定目標(biāo)病灶具體位置、測(cè)量病灶,觀察病灶形態(tài)、回聲強(qiáng)度及與周圍血管的關(guān)系,選擇合適的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度,超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下穿刺進(jìn)入病灶,在負(fù)壓吸引下反復(fù)多次抽吸病灶組織。根據(jù)取得的目標(biāo)病灶組織標(biāo)本量,每個(gè)病灶穿刺1～4次。對(duì)收集的標(biāo)本行組織病理學(xué)檢查及液基細(xì)胞學(xué)檢查。

EBUS-TBNA結(jié)果判斷組織病理、液基細(xì)胞涂片中主要見淋巴細(xì)胞,判斷為穿刺到淋巴結(jié),見到大量紅細(xì)胞,則考慮穿刺失敗。EBUS-TBNA陽性結(jié)果:(1)標(biāo)本中見惡性腫瘤細(xì)胞;(2)標(biāo)本中見可疑惡性腫瘤細(xì)胞,不能進(jìn)一步確定類型,結(jié)合臨床表現(xiàn)高度懷疑惡性腫瘤,經(jīng)胸腔鏡、縱隔鏡、經(jīng)皮肺穿刺、開胸活檢及淋巴結(jié)活檢等其他方法取得組織,病理確認(rèn)為惡性腫瘤;(3)標(biāo)本中見類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞增生性結(jié)節(jié),考慮肉芽腫病變;(4)標(biāo)本中任一部位,組織病理學(xué)或液基細(xì)胞學(xué)其中一項(xiàng)陽性。EBUS-TBNA陰性結(jié)果:所有穿刺部位組織病理學(xué)及液基細(xì)胞學(xué)均為陰性?；颊逧BUS-TBNA結(jié)果陰性,進(jìn)一步通過經(jīng)皮肺穿刺、縱隔鏡、胸腔鏡、開胸手術(shù)及淺表淋巴結(jié)活檢等方式取得組織病理,其病理結(jié)果為最終診斷;若無病理學(xué)依據(jù),臨床隨訪至少6個(gè)月,以臨床診斷為最終診斷。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)算敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。敏感性是指臨床確診為惡性腫瘤患者,EBUS-TBNA判斷結(jié)果為陽性;特異性是指臨床確診為非惡性腫瘤患者,EBUS-TBNA判斷結(jié)果為陰性;準(zhǔn)確性是指EBUS-TBNA判斷正確的病例占所有入組病例的百分比。

結(jié) 果

穿刺結(jié)果368例患者共穿刺387組淋巴結(jié),氣管、支氣管腔外病灶56例。每組淋巴結(jié)或氣管、支氣管腔外病灶行1～4次穿刺,平均2.6次(表 1)。368例患者操作過程順利,主要并發(fā)癥為穿刺點(diǎn)少量出血,一般無需特殊處理即自行止血,未出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

病理診斷及隨訪結(jié)果本組患者經(jīng)病理學(xué)檢查確診惡性腫瘤 252 例,其中經(jīng)EBUS-TBNA穿刺活檢確診惡性腫瘤232例(226例經(jīng)病理確診,6例見異形細(xì)胞,疑癌)。共有肺腺癌 105 例,肺鱗狀細(xì)胞癌39例,肺小細(xì)胞癌56例,肺大細(xì)胞癌1例,腎透明細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移1 例,淋巴瘤3例,胃癌肺轉(zhuǎn)移1例,肺癌無法分類26例(表2)。其中有9例EBUS-TBNA 組織學(xué)陰性且液基細(xì)胞學(xué)陽性(腺癌2例,小細(xì)胞癌2例,惡性腫瘤未分類5例)。有6例見異形細(xì)胞,疑癌,經(jīng)胸腔鏡確診肺鱗癌1例;經(jīng)皮肺穿刺確診肺非小細(xì)胞癌1例;肺部其他部位支氣管肺活檢確診肺腺癌2例、鱗癌1例;開胸手術(shù)確診右肺神經(jīng)鞘瘤1例。

表 1 252 例惡性腫瘤患者經(jīng) EBUS-TBNA 穿刺的位置及結(jié)果Tab 1 The aspiration position and result of 252 cases of malignant tumor

LN:Lymph node.

討 論

有研究表明EBUS-TBNA 對(duì)肺癌診斷和縱隔淋巴結(jié)分期顯示出良好的敏感性(85.0%～95.0%)和特異性(100%)[7]。本研究368例患者中共診斷惡性腫瘤252例,其中經(jīng)EBUS-TBNA診斷232例。EBUS-TBNA對(duì)肺癌的診斷敏感性為92.1%,特異性為100% 。研究結(jié)果表明,在氣管旁縱隔或肺門等復(fù)雜疾病診斷中,該檢查發(fā)揮重要的作用。

表 2 EBUS-TBNA 診斷病例病理類型分布Tab 2 Pathological type of EBUS-TBNA diagnosed cases

EBUS-TBNA:Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration;F/U:Follow up.

EBUS-TBNA操作中,在留取了組織病理學(xué)標(biāo)本的基礎(chǔ)上進(jìn)一步留取液基細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)本,有助于提高診斷,232例腫瘤患者中有9例組織病理學(xué)陰性而液基細(xì)胞病理學(xué)陽性,提示EBUS-TBNA操作中除重視組織病理活檢外,液基細(xì)胞學(xué)檢查也是對(duì)診斷的重要補(bǔ)充。

已有的文獻(xiàn)報(bào)道顯示EBUS-TBNA在肉芽腫性病變中的診斷中具有較高的敏感性,達(dá)85%～94%[8-9]。結(jié)節(jié)病與結(jié)核病病理均為肉芽腫性病變,結(jié)核病部分可伴有干酪樣壞死,但增殖型結(jié)核與結(jié)節(jié)病形態(tài)相似,較難區(qū)分,需結(jié)合臨床表現(xiàn)及治療效果才能最終明確診斷。本組EBUS-TBNA檢查診斷結(jié)核病25例,結(jié)節(jié)病35例。25例結(jié)核病中11例病理見干酪樣壞死,14例僅見肉芽腫病變,結(jié)合胸部CT見典型的結(jié)核影像學(xué)改變或痰、肺泡灌洗液中檢出抗酸桿菌而進(jìn)一步明確診斷。35例結(jié)節(jié)病的病理檢查示非干酪性類上皮細(xì)胞樣的肉芽腫性病變,結(jié)合其典型的肺門及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱性腫大及臨床上無結(jié)核病的依據(jù)而明確診斷。本組中結(jié)核病及結(jié)節(jié)病經(jīng)治療后,隨訪觀察病灶均有吸收減小,支持診斷。另有7例肺結(jié)核患者EBUS-TBNA病理陰性,而經(jīng)其他方式明確診斷:3例支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌陽性,1例痰找抗酸桿菌陽性,2例縱隔鏡檢查見壞死性肉芽腫,1例依據(jù)典型的肺CT結(jié)核影像學(xué)改變而作出臨床診斷,7例患者經(jīng)抗結(jié)核治療后,病灶吸收減小,治療有效而臨床考慮結(jié)核病診斷。另有3例肺結(jié)節(jié)病患者,胸部CT示肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大為對(duì)稱性多發(fā)腫大,支氣管鏡下見氣管支氣管內(nèi)見多發(fā)小結(jié)節(jié)樣突起,經(jīng)激素治療有效而臨床診斷結(jié)節(jié)病,但EBUS-TBNA穿刺活檢病理結(jié)果陰性,提示同時(shí)做黏膜結(jié)節(jié)活檢或肺活檢可能有更高的診斷率。本組中經(jīng)EBUS-TBNA檢查共35例結(jié)節(jié)病和25例結(jié)核患者明確診斷,診斷陽性率分別為92.1%和78.1%。本組研究表明,單純EBUS-TBNA穿刺活檢對(duì)結(jié)節(jié)病、結(jié)核病等肉芽腫病變有較高的診斷陽性率,對(duì)于支氣管黏膜或肺部有病變的,應(yīng)同時(shí)做黏膜活檢或肺活檢。

長期以來,臨床醫(yī)師對(duì)EBUS-TBNA在惡性淋巴瘤的診斷中存在較多的顧慮,因?yàn)镋BUS-TBNA穿刺針較細(xì),所取得組織標(biāo)本量較縱隔鏡小,限制了對(duì)淋巴瘤的診斷[10],本研究共有5例惡性淋巴瘤經(jīng)EBUS-TBNA檢查明確診斷3例惡性淋巴瘤。2016年Erer等[11]指出EBUS-TBNA對(duì)新發(fā)的淋巴瘤診斷陽性率為61.6%,說明EBUS-TBNA仍可作為惡性淋巴瘤一線篩查的手段,結(jié)合這一技術(shù)創(chuàng)傷小和安全性高的優(yōu)點(diǎn),仍有過半數(shù)的患者可避免風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷更大的外科活檢[12]。

EBUS-TBNA仍存在不足之處,由于所取標(biāo)本較少,可能出現(xiàn)假陰性,且對(duì)部分惡性腫瘤分型有困難。大量的不在氣管及支氣管旁的肺部病變也不適合EBUS-TBNA檢查。本組252例惡性腫瘤中,20例EBUS-TBNA病理陰性;6例病理見異形細(xì)胞,疑癌,未能明確診斷;36例考慮惡性腫瘤,但病理類型無法進(jìn)一步確定。惡性腫瘤假陰性病例中,鏡下僅有血凝塊伴少量淋巴細(xì)胞,考慮與穿刺標(biāo)本取材不足或淋巴結(jié)小灶轉(zhuǎn)移導(dǎo)致假陰性結(jié)果。另外,操作醫(yī)師熟練程度的不同以及病灶的大小、位置的不同,也會(huì)導(dǎo)致假陰性結(jié)果。臨床醫(yī)師應(yīng)充分考慮到EBUS-TBNA的局限性,對(duì)于臨床考慮為惡性病變而EBUS-TBNA為陰性結(jié)果的,應(yīng)盡可能進(jìn)一步采用其他方法確認(rèn)[13]。

大量的研究已經(jīng)表明:EBUS-TBNA 具有較高的安全性及較少的并發(fā)癥。常見并發(fā)癥有:穿刺部位少量出血、氣道痙攣及低氧。僅少數(shù)患者術(shù)后發(fā)生氣胸、縱隔氣腫和縱隔出血等并發(fā)癥,其發(fā)生率不足1%。因EBUS-TBNA是在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下穿刺,誤穿到大血管導(dǎo)致大出血的可能性很小,又因穿刺針為22G細(xì)針,絕大多數(shù)患者僅在穿刺點(diǎn)有少許出血。本研究中368例患者主要并發(fā)癥為穿刺點(diǎn)少量出血,均未進(jìn)行特殊處理,未出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫和縱隔出血等較嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述,EBUS-TBNA 技術(shù)可在局麻下進(jìn)行,是一項(xiàng)方便、安全、微創(chuàng)的檢查方法。EBUS-TBNA對(duì)經(jīng)傳統(tǒng)支氣管鏡技術(shù)不能明確病因的肺門和氣管旁的縱隔淋巴結(jié)及占位性病變有較高的診斷率和安全性。腔內(nèi)超聲探查并引導(dǎo)穿刺活檢作為支氣管鏡下的一種輔助手段,為獲取傳統(tǒng)氣管鏡技術(shù)無法取得的肺門或縱隔淋巴結(jié)及氣管、支氣管旁病變組織提供了一種可靠手段,并有較高的診斷敏感性及特異性;對(duì)于肺癌的縱隔淋巴結(jié)分期,有逐漸取代縱隔鏡的趨勢(shì)。

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