(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 上海 200032)

腰椎退行性疾病導(dǎo)致腰部疼痛、脊髓和神經(jīng)根的壓迫,治療該疾病的手術(shù)方式多種多樣。自從1982年Harms報(bào)道了經(jīng)椎間孔的椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)并取得良好的手術(shù)效果之后,雙側(cè)椎弓根螺釘固定合并TLIF技術(shù)已經(jīng)成為一種能夠提供牢固固定以及較高融合率的標(biāo)準(zhǔn)腰椎融合術(shù)式[1]。

雙側(cè)椎管狹窄是指各種形式的椎管、神經(jīng)根管以及椎間孔的狹窄,造成雙側(cè)脊髓及神經(jīng)、血管卡壓和刺激,從而引起雙側(cè)癥狀的椎管狹窄癥,包括雙側(cè)的神經(jīng)根性疼痛或間歇性跛行等。傳統(tǒng)的TLIF手術(shù)在治療這類患者時(shí)需要對(duì)骶棘肌進(jìn)行雙側(cè)的剝離、雙側(cè)椎弓根螺釘?shù)墓潭ㄒ约半p側(cè)關(guān)節(jié)突或椎板的切除。為了降低傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院自2007年5月開始采用旁正中切口下單側(cè)椎弓根螺釘固定同時(shí)行雙側(cè)椎管減壓的TLIF手術(shù)治療具有雙側(cè)癥狀的腰椎管狹窄患者,并進(jìn)行定期隨訪,通過5～8年的隨訪,取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)對(duì)手術(shù)及隨訪情況報(bào)告如下。

資 料 和 方 法

一般資料選擇2007年7月至2010年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的84例單節(jié)段雙側(cè)腰椎管狹窄患者進(jìn)行回顧性分析,所有患者都接受單側(cè)旁正中切口下單側(cè)椎弓根螺釘固定及雙側(cè)椎管減壓的TLIF術(shù),其中有5年以上定期隨訪記錄的為73例。其中男性30名,女性43名,平均年齡(57.7±10.1)歲(33～81歲);按手術(shù)節(jié)段來分:L23為1例,L34為3例,L45為45例,而L5S1為24例;按病種來分:單純椎管狹窄55例,合并腰椎滑脫18例(Ⅰ度15例、Ⅱ度3例)。

手術(shù)方法患者全身麻醉,取俯臥位,腹部墊腰橋,C臂機(jī)電透確定需要手術(shù)節(jié)段的椎弓根位置并在皮膚表面做好椎弓根的投影標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后,從癥狀重的一側(cè)進(jìn)入,在椎弓根投影標(biāo)記線的略外側(cè)。做旁正中切口,切口長(zhǎng)約4 cm。然后順骶棘肌纖維走行進(jìn)入,暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突及椎板。以橫突中線和小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)為椎弓根進(jìn)入點(diǎn),打入椎弓根螺釘。 切除同側(cè)部份椎板及上下關(guān)節(jié)突以暴露椎間盤,充分減壓同側(cè)神經(jīng)根。切除部分纖維環(huán),取出髓核,搔刮終板,植入相應(yīng)大小的椎體間融合器,其內(nèi)放入減壓時(shí)取下的自體骨。后切除切口同側(cè)黃韌帶,在棘突下方用球磨鉆潛行磨除對(duì)側(cè)椎板以及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)增生的骨贅,用槍式咬骨鉗清除對(duì)側(cè)增厚的黃韌帶,直視下探查對(duì)側(cè)的神經(jīng)根,如果直視下能看到1 cm左右的對(duì)側(cè)神經(jīng)根,則認(rèn)為完成對(duì)側(cè)神經(jīng)根的減壓。放置并鎖緊釘棒系統(tǒng),沖洗切口,置閉式負(fù)壓引流,關(guān)閉切口,無菌敷料覆蓋切口。術(shù)后24～48 h 拔除引流管后,患者即可以在支具保護(hù)下下床活動(dòng),行走的時(shí)間宜逐步增加,通常建議佩戴支具8～12周。

評(píng)價(jià)方法臨床評(píng)價(jià)包括患者術(shù)前,術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪的ODI評(píng)分、JOA評(píng)分及VAS評(píng)分。術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及此后每年隨訪X線片,本文中為了和臨床評(píng)價(jià)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的選擇相一致,故也選擇并比較了術(shù)前、術(shù)后6月及末次隨訪的矢狀位隊(duì)列(sagittal aligment)情況,包括:腰椎前凸角(angle of lumbar lordosis,LL)即L1椎體上終板與S1椎體上終板之間的夾角、手術(shù)節(jié)段前凸角(angle of segmenta1 lordosis,SL),即手術(shù)節(jié)段上位椎體下終板與下位椎體上終板之間的夾角;同時(shí)術(shù)后即刻復(fù)查CT觀察對(duì)側(cè)減壓的情況,以后每年隨訪1次三維CT,評(píng)價(jià)內(nèi)固定是否有移位或斷裂,是否獲得骨性融合等。同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

結(jié) 果

一般情況該組患者平均手術(shù)時(shí)間為(92.0±26.7)min (55～180 min),平均出血量為(150.5±130.3)mL(50～300 mL),平均住院天數(shù)為(12.3±2.7)天(7～20 天),術(shù)后隨訪時(shí)間至少5 年,平均隨訪時(shí)間為(79.4±11.1)個(gè)月(60～98 個(gè)月)。

臨床評(píng)價(jià)比較患者術(shù)前、術(shù)后半年及末次隨訪的ODI評(píng)分、JOA評(píng)分及VAS評(píng)分,發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的各項(xiàng)評(píng)分相對(duì)與術(shù)前的狀況均有明顯的改善,兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但是術(shù)后6個(gè)月與末次隨訪兩者之間,不論是ODI、JOA還是VAS評(píng)分均無明顯的差異(表1)。

影像學(xué)評(píng)價(jià)LL從術(shù)前的32.94°±12.0°增加為術(shù)后6個(gè)月的37.52°±10.20°,增加了4.58°±8.37°;而SL從術(shù)前的6.01°±4.59°增加為術(shù)后6個(gè)月的7.20°±4.01°,增加了1.18°±3.48°,無論是LL還是SL術(shù)后較術(shù)前均明顯增加(P<0.05);而末次隨訪時(shí)LL和SL分別是37.30°±10.13°和7.13°±3.89°,雖然較術(shù)后半年分別下降了0.22°±1.01°及0.07°±0.54°,但是兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而相對(duì)于術(shù)前的腰椎前凸角和節(jié)段前凸角仍有明顯增加(表2)。術(shù)后即刻CT顯示對(duì)側(cè)椎管減壓充分徹底(圖1),而術(shù)后定期隨訪三維CT顯示,到目前為止所有73例患者均呈現(xiàn)椎體間骨性融合(圖2),融合率達(dá)到100%。

表1術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪的ODI、JOA及VAS評(píng)分

ScorePre-operationSixmonthsafteroperationLastfollowupODI40.26±3.707.79±3.668.15±3.46JOA8.59±2.4822.48±3.0822.14±2.75VAS(lumbar)6.12±1.422.10±1.202.29±1.37VAS(leg)6.82±1.341.73±1.301.67±1.36

Compared with the pre-operative ODI,JOA and VAS,the ODI,JOA and VAS at six months after operation improved significantly and maintained during the follow up.

AnglePre-operationSixmonthsafteroperationLastfollowupLL(°)32.94±12.0037.52±10.2037.30±10.13SL(°)6.01±4.597.20±4.017.13±3.89

LL:Angle of lumbar lordosis ;SL:Angle of segmenta1 lordosis.Compared with the pre-operative LL and SL,the LL and SL at six months after operation increased significantly and maintained during the follow up.

MRI (A and B) and CT scan (C) showed bilateral lumbar stenosis at L45.Bilateral decompression was achieved after surgery (D).

圖1手術(shù)前后MRI和CT影像圖
Fig1Theimageofpre-operativeandpost-operativeMRIorCT

The 3D CT showed solid fusion at the fused segment at the last follow up.

圖2術(shù)后末次隨訪的三維CT
Fig2The3DCTatlastfollowup

相關(guān)并發(fā)癥總體并發(fā)癥的發(fā)生率是5.5% (4/73),其中2名患者在隨訪過程中被發(fā)現(xiàn)有斷棒發(fā)生,但是考慮到患者當(dāng)時(shí)已經(jīng)獲得骨性融合,故未給予特殊處理;另有1名75歲的男性患者出現(xiàn)了氣急表現(xiàn),予以吸氧霧化后好轉(zhuǎn);還有1名70歲的男性患者術(shù)后出現(xiàn)了深部的感染,給予清創(chuàng)引流及抗生素治療后治愈。除以上4例并發(fā)癥,無下肢深靜脈血栓、硬脊膜撕裂、腦脊液漏、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

TLIF是在后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新方法。早在1946年和1947年,Jaslow 和Cloward 就分別報(bào)告了PLIF 技術(shù),但并發(fā)癥發(fā)生率較高,隨著椎間融合器、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定在PLIF 中的應(yīng)用,術(shù)后穩(wěn)定性大幅提高,降低了植骨塊移位、塌陷和假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥的發(fā)生率。但PLIF 仍然存在創(chuàng)傷大,硬膜囊和神經(jīng)根牽拉嚴(yán)重,術(shù)后硬膜外纖維化、粘連和瘢痕形成等問題[2-3]。

在1982年,Harms推廣了TLIF術(shù),TLIF手術(shù)在硬膜及神經(jīng)根的后外側(cè)進(jìn)行椎間盤的切除,神經(jīng)根減壓及椎體間融合,對(duì)硬膜沒有牽拉,避免了PLIF手術(shù)的缺點(diǎn)。同時(shí)采用雙側(cè)的椎弓根螺釘固定,用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定輔助椎體間的植骨融合,臨床融合率能夠達(dá)90%～100%[4]。但是傳統(tǒng)的TLIF手術(shù)也存在一些不足之處,因此,學(xué)者們不斷地尋找改善的方法以減少手術(shù)的創(chuàng)傷。

首先,傳統(tǒng)TLIF手術(shù)采用后正中切口,通過剝離椎旁肌暴露椎弓根螺釘入口。由于椎弓根本身具有內(nèi)傾角度,入口解剖學(xué)定位通常需要暴露橫突基底部和小關(guān)節(jié)外側(cè)緣。因此,后正中入路需要足夠長(zhǎng)的切口,椎旁肌的剝離范圍較廣,容易導(dǎo)致術(shù)后較大范圍的椎旁肌萎縮。患者術(shù)后需要較長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間[5]。為了改善手術(shù)效果,2004年Salehi等[6]首先報(bào)道了旁正中入路微創(chuàng)TLIF手術(shù),該技術(shù)采用后路旁正中入路經(jīng)骶棘肌暴露到椎板及小關(guān)節(jié)突。 這一術(shù)式對(duì)椎旁肌的保護(hù)作用在2007年由Seung[7]證實(shí),他比較了26例患者,其對(duì)一側(cè)(融合器置入側(cè))采用正中入路,而對(duì)另一側(cè)采用旁正中入路,術(shù)后CT測(cè)量肌肉體積顯示正中入路側(cè)的肌肉較旁正中側(cè)明顯萎縮(-20.7%vs.-4.8%)。旁正中入路切口下方即為椎弓根入口,不需要大范圍椎旁肌的剝離,切口順骶棘肌纖維走行,避免了對(duì)肌肉的損傷,同時(shí)很好地保留了棘上韌帶、棘間韌帶及其血供,有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

其次,傳統(tǒng)的TLIF手術(shù)需要雙側(cè)的椎弓根固定及雙側(cè)的軟組織剝離,且研究認(rèn)為雙側(cè)過于堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可能會(huì)帶來一些負(fù)面的影響,如鄰近節(jié)段退變和骨量減少等問題[8-9]。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷以及過度固定,一些學(xué)者提出了單側(cè)椎弓根螺釘固定的理念。雖然Goel等[10]及Harris等[11]等通過體外實(shí)驗(yàn)、有限元模型實(shí)驗(yàn)及活體動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)可能不夠提供與雙側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)相同的穩(wěn)定性,數(shù)據(jù)顯示單側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)在屈伸、側(cè)彎、軸向旋轉(zhuǎn)方面分別相當(dāng)于雙側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)的57%、20%和18%。但是生物力學(xué)上的差異并沒有影響到臨床療效,Suk等[9]報(bào)道了對(duì)87例患者進(jìn)行的1個(gè)或2個(gè)節(jié)段的后外側(cè)融合手術(shù),使用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng),單側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)與雙側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)的融合率分別為91.5%和97.5%,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同時(shí)單側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)大大縮短了手術(shù)時(shí)間并降低了手術(shù)費(fèi)用。Mariano[12]對(duì)接受單側(cè)固定及雙側(cè)固定的82例患者3年隨訪結(jié)果顯示,以過伸過屈位X線片上活動(dòng)度小于4°為融合成功的標(biāo)準(zhǔn),單側(cè)組與雙側(cè)組的融合率分別為92.7%及90%,兩者之間無差異。與其他研究的結(jié)果類似,在我們既往的研究中,單側(cè)固定的TLIF術(shù)也能提供超過90%的融合率[13-14],而且我們運(yùn)用的是更加準(zhǔn)確的三維CT來判斷,因此結(jié)果更加精確。

雖然單側(cè)TLIF術(shù)取得了不錯(cuò)的臨床效果,但是其在減壓方面也存在一定的局限,傳統(tǒng)的單側(cè)TLIF術(shù)只能對(duì)同側(cè)的椎管及神經(jīng)根管進(jìn)行減壓,而一旦需要雙側(cè)減壓時(shí),仍然需要對(duì)對(duì)側(cè)進(jìn)行手術(shù)操作,包括軟組織的剝離及椎板或關(guān)節(jié)突的咬除等,增加手術(shù)的創(chuàng)傷。為了避免單側(cè)TLIF中對(duì)側(cè)椎管減壓導(dǎo)致的額外手術(shù)創(chuàng)傷及軟組織剝離,很多外科醫(yī)師開始嘗試通過一側(cè)切口進(jìn)行雙側(cè)減壓。Young等[15]在1988年率先報(bào)道了跨越椎管進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓的操作,此后多年多位學(xué)者也使用此技術(shù)完成了雙側(cè)的減壓,獲得了87%～100%[16-17]的臨床滿意度,但是以上所有的操作都是在正中切口下完成的,而單側(cè)旁正中切口下完成雙側(cè)的減壓操作在我們開始嘗試之前尚無相關(guān)報(bào)道。

為了將TLIF手術(shù)的微創(chuàng)效果發(fā)揮到最佳,我們?cè)诿鎸?duì)需要行雙側(cè)椎管減壓的患者時(shí),將旁正中切口、單側(cè)固定及單側(cè)入路雙側(cè)減壓這3項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合。

通過對(duì)本組73例接受該手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),該組患者平均手術(shù)時(shí)間為(92.0±26.7) min(55～180 min),平均出血量為(150.5±130.3) mL(50～300 mL),低于原有文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)TLIF術(shù)的平均手術(shù)出血量(215～867 mL)以及平均手術(shù)時(shí)間(105～184 min),由此可見單側(cè)旁正中切口下的單側(cè)椎弓根螺釘固定雙側(cè)減壓技術(shù)能夠有效地降低手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,加速患者的術(shù)后康復(fù)。

與此同時(shí),通過對(duì)該組患者中長(zhǎng)期的隨訪,比較了術(shù)前及術(shù)后ODI評(píng)分、JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)該技術(shù)能夠有效地緩解及改善患者的臨床癥狀,增加患者的LL和SL,并在隨訪過程中保持穩(wěn)定。臨床癥狀的緩解固然與脊髓、神經(jīng)的減壓作用相關(guān),但是LL的恢復(fù)也功不可沒。研究認(rèn)為L(zhǎng)L的丟失與臨床不良癥狀的出現(xiàn)呈明顯的相關(guān)性,而LL的恢復(fù)可以改善脊柱的矢狀位序列,減輕平背畸形,從而降低由于平背畸形產(chǎn)生的持續(xù)性的背痛和下肢功能障礙。Hioki等[18]的研究發(fā)現(xiàn)LL的增加與JOA評(píng)分的增加存在正相關(guān)性;而我們的前期研究[13]也證明LL或SL越大,腰痛及下肢功能恢復(fù)就越好。

最后,通過對(duì)隨訪過程中腰椎的三維CT的觀察及分析,發(fā)現(xiàn)所有患者的手術(shù)節(jié)段都出現(xiàn)了明顯的骨性融合,沒有假關(guān)節(jié)的形成。

綜上所述,旁正中切口下單側(cè)椎弓根螺釘固定雙側(cè)減壓TLIF手術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)的TLIF術(shù)的改良,相對(duì)于傳統(tǒng)的TLIF術(shù),該技術(shù)在不影響手術(shù)療效及椎體間融合率的基礎(chǔ)上,不僅能夠較少地破壞正常的腰椎解剖結(jié)構(gòu)、減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)部位的組織損傷,而且還能減少植入物的數(shù)量、降低手術(shù)費(fèi)用及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是由于該技術(shù)需要跨越硬膜到對(duì)側(cè)椎管進(jìn)行減壓,所以技術(shù)要求較高,需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。

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