北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院（100096）高佳麗

噎食是病人在進食過程中，由于各種原因導致吞咽反射遲鈍，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狹窄處，甚至誤入氣管導致通氣障礙、窒息[1]。我院精神科病房內老年住院患者逐年增多，由于病人同時合并了各種軀體疾病，需要聘請護工協助看護的患者比例較高，護工分擔了護士較大一部分基礎護理工作，保障了臨床診療護理工作的正常開展，因此，護工看護質量的高低直接影響了病房的護理質量及護理安全，也與精神科患者噎食的發(fā)生及搶救成功與否存在密切聯系。

1 臨床資料

2013年1月～2017年1月我院精神科病區(qū)共發(fā)生噎食11例次，所有病人均符合國際疾病和相關健康問題統計分類第十版（ICD-10）精神障礙診斷標準。其中精神分裂癥4例，血管性癡呆3例，抑郁癥1例，器質性精神障礙3例，男性6例，女性5例，年齡56～85歲，均搶救成功。

2 事件分析

2.1 發(fā)生在早餐時段2例次（18%），午餐時段7例次（64%），晚餐時段1例次（9%），加餐時段1例次（9%）。

2.2 由護工喂飯8例次（73%）；患者自行進餐，護工進行協助的2例次（18%）；患者自行進餐，護工未予照看1例次（9%）。

2.3 護士人力資源配置：發(fā)生噎食時用餐3人巡視2例次（18%）；4人巡視5例次（45%）；5人及以上巡視4例次（36%）。

2.4 發(fā)生噎食患者日常生活能力評定Barthel指數量表得分：35分（重度功能障礙）3例次（27%），45分（中度功能障礙）4例次（36%），70分（輕度功能障礙）2例次（18%），患者存在進食過快、搶食現象2例次（18%）。

3 原因分析

3.1 精神科住院病人受抗精神病藥物的影響，及生理功能下降等原因，吞咽肌功能不良，咳嗽、吞咽等各種反射功能差，在進食時易發(fā)生噎食窒息。

3.2 腦器質性疾病：腦外傷所致精神障礙、各種類型癡呆、帕金森氏病等，其咽部反射遲鈍，吞咽動作不協調，導致吞咽困難。

3.3 患者受精神癥狀的支配，表現暴飲暴食，不知饑飽，搶食等，或進食食物體積過大，過干，不易消化，如饅頭、雞蛋黃、粽子等。

3.4 護工受教育程度普遍偏低，調查顯示，護工隊伍約有50%以上由農民組成，以女性為主，學歷層次較低，受中專及以上教育的僅占8%，未受任何教育的占16%[2]，護工對噎食的風險及后果認識不到位，對培訓內容一知半解，不能及時發(fā)現患者噎食的發(fā)生。

3.5 護工責任心不強，急于縮短患者用餐時間，反復催促，導致患者進食過快。

3.6 精神科病房護工工作壓力較大，普遍擔心患者不合作，及突然發(fā)生的精神癥狀支配下的攻擊行為，自我認同感缺失。有研究表明，護工屬于臨時性用工人員，他們的權益保障、薪酬支付、休假等方面均不能按照正規(guī)員工執(zhí)行，這些原因都會導致護工服務質量與隊伍穩(wěn)定性受到影響[3]。

3.7 護工工作時間較長，有些護工甚至24小時在病房陪護患者，導致其身心疲憊，工作時注意力不集中，難以全身心投入到對患者的照護中。

3.8 護工與護士配合不到位，喂飯過程中發(fā)生患者噎食，護工未及時呼救，自行處理導致貽誤最為簡便的處理時機。

4 改進措施

4.1 明確管理部門，改革管理模式 ①我院護工的管理經過最初的摸索嘗試階段，目前已經平穩(wěn)過渡到主管院長、護理部及病區(qū)三級垂直管理模式，主管院長負總責，由護理部直屬管理，各病區(qū)護士長直接管理，明確了管理部門及管理權限，護工公司聘請了高職退休護理人員對護工工作進行指導，并通過與護理部及病區(qū)護士長聯合查房的方式，不定期督察護工的護理質量，并給以有針對性的指導。②由護工公司及醫(yī)院針對精神科工作特點共同制定護工考核及獎懲辦法，包含服務態(tài)度、勞動紀律、基礎護理質量、不良事件發(fā)生情況，每月病區(qū)護士長及科室?guī)О嘧o士根據考核辦法對每名護工作出評價，對于評價不合格護工采取退回護工公司再次培訓的方式，促進護工工作的良性開展。③將護工作息制度由原來的24小時工作制，調整為白班及夜班工作制，根據白班及夜班的工作性質調整護工值守人數為4～5∶1，既保證了醫(yī)療護理工作的正常秩序，也保證了護工有充分的休息時間，使其能更好地服務于臨床。④提高護工準入門檻，摒棄既往護工公司的用人標準，將年齡限制在50周歲以下，上崗前必須進行全面的身體檢查，確定護工本人未攜帶各類傳染性疾病或患有其他疾病，保證進入病區(qū)工作的護工本身身心健康。

4.2 開展護工規(guī)范化培訓 ①護工上崗前必須經過護工公司及醫(yī)院共同組織的崗前培訓，培訓內容包括精神科病房及住院病人的特點，病房安全守則，法律常識，工作制度等，使其在上崗前對精神科住院病房有明確的概念，能夠從主觀上區(qū)別于普通住院病房，培訓后經過護工公司及醫(yī)院雙方考核合格后，進入臨床實際工作。②繼續(xù)教育及?？婆嘤枺鹤o工進入臨床工作后，由病區(qū)護士長針對科室收治病人的特點，對護工開展有針對性的培訓工作，并選擇有責任心、工作能力強的護工進行一對一的幫扶及指導工作，護士長每月定期開展病區(qū)內護工的繼續(xù)教育課程，如噎食的預防及搶救，及如何配合醫(yī)護人員進行搶救等，使護工在完成皮膚清潔、大小便處理、床單位整理等基礎護理之后，能夠充分發(fā)揮自身能動性，做好與醫(yī)護人員的配合工作。③日常工作指導：單純依靠護工公司領導及醫(yī)院的各級管理部門不能客觀的反映護工的工作情況，所以當班護士對護工的工作指導與督察至關重要，病區(qū)帶班護士負責合理的安排及督導夜間護工的工作，遇有特殊病例及護理重點，帶班護士負責在本班完成對護工的指導及考核，并負責做好相應工作記錄，及時逐級反饋給相關負責部門。④開展案例分析：針對醫(yī)院各病區(qū)發(fā)生的各類不良事件，由病區(qū)護士長負責對護士及護工一同開展案例分析，查找不良事件發(fā)生的原因，提出整改措施，找到護理的重點及難點，請護工積極參與到事件的討論中，發(fā)表自身對事件的看法，避免問題反復出現。

4.3 加強醫(yī)院、科室及護工公司之間的溝通，定期由護理部組織召開護工工作座談會，邀請病區(qū)護工及護士長、臨床護理人員共同參加，針對普遍問題進行深入探討，及時了解護工的工作難點及壓力源，護士與護工配合的問題等，由護工公司及醫(yī)院共同協商解決。

4.4 實施人性化管理，穩(wěn)定護工隊伍。通過了解病區(qū)內護工工作的訴求及生活、工作上的各種不便，力所能及進行解決，教育年輕護士及住院患者尊重護工的勞動，酌情參與護工的薪酬制定，對于責任心強、工作表現好的護工給予物質及精神獎勵，不斷增強護工在醫(yī)院工作的歸屬感及自我認同感，減少護工的流失，穩(wěn)定病區(qū)的護工隊伍。

5 結論

精神病人噎食發(fā)生的原因涉及的各項風險因素較為復雜，在精神科病房護工已成為不可或缺的組成部分，更說明了其在臨床工作中的價值[4]。護工承擔的基礎護理工作質量，直接影響了精神科病房的護理安全，開展護工規(guī)范化管理，強化?？婆嘤柤霸趰徖^續(xù)教育，加強護工公司與合作醫(yī)院各級管理部門的溝通，為預防精神科住院病人發(fā)生噎食，起到了良好的促進作用，進一步提高了護理質量，保障了病房的護理安全。