心衰：早期防治是關鍵

林梓卿

心力衰竭，簡稱心衰、心功能不全，顧名思義，就是心功能出問題了。那么什么叫心功能呢？在既往幾十年的研究中，醫(yī)生們主要把精力放在心臟的收縮功能上，簡單的認為心功能就是心臟的收縮功能。大家知道心臟就像一個強有力的水泵，它不斷的吸入血液，同時通過非常有力的肌肉收縮，把血液泵出，射入到主動脈中，從而達到全身。

那么傳統(tǒng)的定義就是：所謂心衰，就是由于心臟的收縮功能下降，導致血液不能有效地泵出到達全身，這樣就出現(xiàn)心臟淤血，心臟擴大，肺淤血，重要器官供血不足的表現(xiàn)，這就叫做心衰。

心力衰竭有3步

隨著醫(yī)學的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)在許多疾病的早期，心臟的收縮功能是正常的，心臟彩超下檢查左室的射血分數(shù)是正常的，每次心臟收縮射出的血液量和正常人是一樣的，但患者仍然有可能出現(xiàn)心衰的表現(xiàn)，例如肺淤血，這是為什么呢？原來這是由于心臟的舒張功能下降導致心臟不能有效地吸入血液導致的，心臟吸入血液同樣需要能量，心臟要吸入血液，就需要產生強大的負壓，這個負壓是由心臟肌肉舒張形成的。這個就是我們新近稱呼的舒張性心衰，最新的叫法是收縮功能保留的心力衰竭。

1.舒張期心衰

心衰其實是許多心臟疾病發(fā)展到晚期的表現(xiàn)，例如高血壓，在早期，僅僅有高血壓，患者沒有心臟表現(xiàn)。如果血壓控制不佳，隨著高血壓時間延長，心臟負擔越來越大，心臟肌肉出現(xiàn)肥厚，即左心室肥厚，患者做超聲就會發(fā)現(xiàn)心臟的室間隔增厚，心室游離壁增厚，這個時期心臟出現(xiàn)舒張功能下降，就是舒張期心衰。此時心臟的收縮功能是正常的，測定左室射血分數(shù)是正常的，左室大小也是正常的。這時大多數(shù)患者沒有癥狀，但可能在某一次誘因下出現(xiàn)急性左心衰，例如某一次血壓明顯升高，或者一次快速性房顫。

2.收縮性心衰

隨著疾病的發(fā)展，心臟肌肉負擔越來越重，最終代償不了，心臟變大，心室肌肉變薄，心臟的收縮功能下降，這時心臟超聲檢查就會提示左室擴大，左室射血分數(shù)下降。這就是傳統(tǒng)定義上的心力衰竭，就是收縮性心衰。注意的是，這是并不是就沒有舒張功能障礙了，這時其實既有舒張功能問題，又有收縮功能下降。

3.終末期心衰

從這里看到，傳統(tǒng)的心衰定義其實已經相當晚了，從防治疾病的角度來看，是大大不利的，而且這時治療效果也會大打折扣，用藥后雖然能緩解癥狀，但是卻會反復復發(fā)住院。最后發(fā)展的晚期，那就是心臟明顯擴大，心臟就像一個嚴重膨脹的氣球，既不能有效舒張，又不能有效收縮，此時沒有什么辦法了，只有心臟移植。從下面這張圖我們可以看到一個有高血壓心臟損害的發(fā)展過程，預防措施越提前，效果就越佳，所需費用就越低，性價比越高。

心衰防治4階段

從上面的描述，我們可以知道，心衰其實是一個逐漸發(fā)展的過程，提早發(fā)現(xiàn)，提早預防意義重大，目前的定義使心衰診斷大大提前有利于及早干預。正因為如此，各國指南提出了心衰的幾個階段，從A到D，便于及早處理。

A階段即第一階段，主要是指有心衰的高危因素，但是心臟結構沒有問題，治療應針對危險因素的控制，例如我們前面講的例子，患者有高血壓，但心臟結構沒有問題，也沒有心衰的癥狀。

B階段就是第二個階段，患者已發(fā)展成器質性、結構性心臟病，心臟已經有結構改變，例如心室肥厚，但無心衰的癥狀和（或）體征。這時心肌重構已經開始（所謂心肌重構，就是在高危因素的影響下，由于體內神經內分泌的改變，心臟肌肉結構功能，心室腔大小結構發(fā)生的一系列變化，是心衰的觸發(fā)因子和主要機制），麻煩的是心肌重構是自身不斷進行的過程，即使沒有新的心肌損害，心臟結構改變可能會持續(xù)加重。打個比方，心衰的出現(xiàn)就像石頭從山崖上滾下，勢不可擋，而這個心肌重構就是那個推石頭的動作，因此，患者一旦出現(xiàn)心肌重構，如不積極處理，就會迅速加重。在這一階段將會出現(xiàn)從無癥狀到癥狀。所以預防的重點就是預防左室重構出現(xiàn)，這是最關鍵、最有效的。因為如果石頭已經開始滾下，那要花相當大的力氣才能阻擋，而且效果不佳。

C階段即第三個階段，患者已經有明顯的器質性心臟病，同時有心衰的癥狀和（或）體征。這是我們在臨床上最常見到的患者群，這時患者在接受標準的抗心衰治療和病因治療，癥狀可以達到控制，但反復加重，反復住院。

D階段即第四個階段，已為難治性終末期心衰，需特殊干預。除了藥物治療、基礎的病因治療，心臟移植、心室輔助裝置均可考慮。

這時最近幾年提出的心衰分期，對于心衰的早期診斷，早期防治有很大意義。