黎 巍 陳立新

（遼寧省金秋醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽 110015）

鼻飼指通過鼻飼管將食物直接注入患者的胃部，作為一種特殊情況下的進食方式，在老年危重癥、腦部疾病等患者中使用較為普遍，但由于受鼻飼管內徑等客觀條件所限，給予此類患者的口服藥物需要選擇合適的劑型，有些藥物還需進行相應的處理后給予患者，尤其是緩控釋制劑、腸溶制劑等特殊劑型藥物也常常見于鼻飼患者的使用，不合理的藥物選用往往會導致藥品的療效下降、用藥成本上升等諸多問題。我院作為老年病醫(yī)院，有相對較多的患者采用鼻飼方式，本人作為臨床藥師也參與了我院多位鼻飼患者的臨床用藥治療工作，現從藥物的劑型、工藝、性質等方面對所經歷的特殊劑型藥品使用實例進行總結，以期為臨床醫(yī)師在鼻飼患者的藥物選用上提供幫助和參考，主要總結如下。

1 緩控釋口服劑型在鼻飼患者中的使用

使用緩控釋口服劑型目的主要是通過延長藥物的釋放時間，從而增加藥物的療效，減少藥物的不良反應。通常此類劑型采取了特殊工藝制備，而鼻飼患者需要將藥物碾碎或溶在水中，這樣是否會破壞其緩慢釋放的效果，還應依據其采用的不同工藝而加以區(qū)分。臨床藥師在臨床實踐中多次遇見琥珀酸美托洛爾緩釋片是否用于鼻飼患者的情況，醫(yī)師多考慮會破壞藥物的緩釋效果而使用美托洛爾普通片。但經查閱藥品說明書和相關資料，臨床藥師指出該緩釋片是由眾多微囊化的顆粒壓制而成，每個顆粒均由薄膜包裹，可以獨立的控制藥物的釋放速度，微囊大小通常都在0.5 mm以下，而鼻飼管的內徑多數大于3 mm[1]，二者大小相差較多。因此該藥物如直接溶于水中而不進行研磨和碾壓，是完全可以進行鼻飼的，并不會影響其緩釋效果。

經臨床藥師對我院緩釋膠囊調查，發(fā)現此類藥品說明書上大部分未提及是否可以進行鼻飼，但由于膠囊外殼并無緩釋品種，經查閱相關資料，一般緩釋膠囊的制備多數采取將內容藥物制成緩釋微丸的方法。如有關報道在鹽酸坦洛新緩釋膠囊的制備中，將內容物制成緩釋微丸，其丸芯直徑為20～25目（0.710～0.850 mm）大小[2]。藥物制成微丸后，只要微丸不被破壞，即可保持緩控釋特性。因此膠囊內的微丸直徑大小決定了藥物是否可以進行鼻飼，而微丸直徑均在2.5 mm以下，大部分在1 mm左右，考慮大部分緩釋膠囊可以進行鼻飼。

但某些工藝制備的緩控釋制劑不能進行鼻飼，如有報道采用HPMC作為主要骨架材料制備硝苯地平緩釋片，水分通過骨架微孔進入骨架內部后緩慢釋放藥物[3]。此類藥物如將骨架完整性破壞后，不會再起到緩控釋制劑的效果。見表1。

2 腸溶口服劑型在鼻飼患者中的應用

腸溶制劑使用的主要目的是讓大部分藥物在腸道內釋放，可以起到減輕藥物對胃的不良反應、減少藥物的降解、提高藥物療效等作用。通常情況下為藥品外包裹腸溶包衣制成，如果破壞包衣，將無法起到腸溶效果。例如臨床藥師在臨床實踐中經常遇見給予患者鼻飼阿司匹林腸溶片，藥物說明書中指出此藥為腸溶包衣片，必須整片服用。因此臨床藥師在這種情況下建議患者將腸溶片劑更換為普通片劑，可以降低患者的經濟負擔。

有些腸溶片采用了腸溶微丸壓片的特殊方式，此類藥物可以進行鼻飼，如果某種藥物遇酸容易分解，則可考慮尋找是否有采用此種工藝的同類藥物進行代替。臨床藥師在臨床中曾經見到醫(yī)師采用蘭索拉唑腸溶片進行鼻飼，但該藥水溶性差，在酸性水溶液中易分解，對濕熱的變化較為敏感，說明書中僅僅提及該藥為腸溶包衣片，并非微丸壓制而成，考慮此藥不適合進行鼻飼。臨床藥師經查閱同類藥品說明書，發(fā)現埃索美拉唑腸溶片、奧美拉唑腸溶片等均采用眾多微型腸溶衣顆粒壓片制成，在不采取碾壓方式破壞顆粒包衣情況下，可以將其直接溶于水中進行鼻飼，保留了其腸溶效果。

表1 我院緩控釋劑型品種及說明書中與鼻飼給藥相關信息

某些腸溶膠囊類藥物也采用了腸溶微丸的工藝，如紅霉素腸溶膠囊即由這種工藝制作，打開膠囊后，其內容物均為腸溶微丸，可直接進行鼻飼。但腸溶膠囊與緩釋膠囊不同的特點是，腸溶膠囊的外殼可為腸溶材料制備，包括有2種為小腸溶膠囊（即普通腸溶膠囊）和結腸溶膠囊[4]。如果膠囊內包含的藥物未制成腸溶微丸，將膠囊殼破壞后該藥物將失去腸溶性質。例如臨床藥師在臨床中常見心內科患者鼻飼消栓腸溶膠囊，說明書中提及其內容物為淡棕黃色粉末，考慮該藥主要為膠囊殼產生腸溶作用，因此臨床藥師認為該藥在鼻飼時將不具有腸溶效果，并不適用于鼻飼患者。見表2。

表2 我院腸溶口服劑型品種及說明書中與鼻飼給藥相關信息

3 軟膠囊類藥物在鼻飼患者中的應用

軟膠囊常為藥液包裹在軟質囊材中，藥液多為油性藥物，臨床藥師在臨床實踐中經常遇見鼻飼軟膠囊藥物存在的問題，主要為油性藥物易附于鼻飼管的管壁之上，用水不易進行沖刷。因此在使用此類藥物進行鼻飼時，應更換水溶性較好的劑型，例如臨床藥師在病房遇見患者使用清開靈軟膠囊進行鼻飼，發(fā)生上述問題，經臨床藥師建議更換為清開靈口服溶液后，問題解決。此外如果缺少同類可更換的劑型，臨床藥師認為可適當增加藥物的劑量，以便補足藥物的損失。

4 討 論

臨床藥師經長期的臨床實踐觀察，臨床醫(yī)師在給予鼻飼患者藥物時，最主要的錯誤方式就是劑型選擇錯誤，對于不能鼻飼的藥物劑型，鼻飼后破壞了藥物的特殊結構，導致藥物的加速釋放，血藥濃度波動大，藥物的有效治療時間減少，不良反應增加，嚴重者甚至可以危及生命。臨床藥師在臨床中多次遇見硝苯地平緩釋片給予老年患者鼻飼，這可導致藥物的緩釋效果消失，而beers等用藥指南中明確表示，老年患者不應使用硝苯地平常規(guī)劑型，因其可導致嚴重的心臟不良反應[5]。其次常見的錯誤方式為醫(yī)師未選擇適合鼻飼的緩釋、腸溶劑型藥品，使患者在疾病治療上未達到滿意的效果。

為減少鼻飼患者用藥過程中錯誤的發(fā)生率，首先需從藥品說明書上給予明確的提示信息，表1中我院緩控釋口服藥品共24種，藥品說明書提供信息為，1種藥品明確提出可以鼻飼，1種藥品推斷出可以鼻飼，9種藥品依據信息推斷出不能鼻飼，但有13種藥品信息不全或缺失，無法判斷是否可以進行鼻飼。表2中我院腸溶口服藥品共14種，藥品說明書提供信息為，其中4種可以進行鼻飼，1種藥品信息缺失，9種藥品依據信息推斷出不能鼻飼。2種劑型中藥品信息缺失不能推斷是否可進行鼻飼的占36.8%，而明確給出可以鼻飼信息的僅占13.2%。藥品說明書作為提供用藥信息的法律文件，應提供全面的用藥信息[6]，但在藥品鼻飼信息上缺失明顯，藥品能否鼻飼缺乏依據，給患者用藥安全帶來極大隱患，希望國家藥監(jiān)部門和藥品生產廠家能夠完善藥品說明書，注明藥品的鼻飼給藥信息及藥品制備工藝信息，使藥品的使用更安全、有效。

其次需要有臨床藥學人員專業(yè)的藥學服務，臨床醫(yī)師通常認為緩控釋與腸溶制劑均不能鼻飼，很少關注藥品說明書中的相關信息，而臨床藥師可運用專業(yè)知識，在關注說明書的同時，結合相關文獻，對藥品鼻飼的可行性進行研究。一方面為臨床醫(yī)師提供藥學服務，擴大藥品的可選擇性。另一方面為患者提供藥學服務，增加藥品的治療效果，減少不良反應的發(fā)生，保證用藥安全。

隨著藥品制備工藝的不斷發(fā)展，能夠用于鼻飼患者的特殊劑型藥品也在增加，現在已經不能用一成不變的眼光對特殊劑型的鼻飼用法采取否定的態(tài)度，臨床藥師必須不斷的掌握藥品信息的最新知識，才能夠為臨床醫(yī)師和患者提供正確的臨床藥學服務。

[1]楊帆,歐陽華,黃婉彬.重癥監(jiān)護室91例患者鼻飼管給藥的合理性分析[J].中國新藥雜志,2012,21(8):938-942.

[2]戴紅連.鹽酸坦洛新緩釋膠囊制備工藝及其體外釋放度的考察研究[J].中國藥學雜志,2016,51(18):1586-1591.

[3]劉天龍.硝苯地平緩釋片的制備及體外釋放研究[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(29):22-23.

[4]陳蓮珍,韓瑩旻.藥物鼻飼時相關問題的探討[J].中國藥學雜志,2009,44(19):1515-1517.

[5]孫樹森,朱斌,趙志剛.老年人潛在的不適當藥物使用標準解讀:2015年版比爾斯Beers標準[J].藥品評價,2015,12(24):15-22.

[6]易湛苗,李瀟瀟,周俊文,等.中國藥品說明書外用法研究的現狀調查與分析[J].臨床藥物治療雜志,2015,13(1):49-52.