漆家康，羅 斌，謝廷兵，楊虎強，龍 攀 ，陳明明，王 康(1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 61007)

目前我國胃腸道腫瘤發(fā)病率逐年上升，尤其胃癌發(fā)病率居高不下，位于惡性腫瘤發(fā)病率第二位，死亡率位于惡性腫瘤第三位[1～3]。胃腸腫瘤治療手段仍主要依賴外科手術(shù)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)胃腸惡性腫瘤死亡及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，與術(shù)前營養(yǎng)狀況相關(guān)[5，6]。目前臨床上常用營養(yǎng)風險篩查工具(NutritionalRisk Screening，NRS-2002)來評估患者術(shù)前營養(yǎng)狀況[7]。但在上述量表中，未涉及骨骼肌減少這個潛在影響患者預后的重要因素。肌肉減少癥是由于年齡增加、惡性腫瘤出現(xiàn)惡液質(zhì)、嚴重營養(yǎng)不良等因素，導致骨骼肌肌肉質(zhì)量下降及功能減退的復雜綜合征[8，9]。其發(fā)病機制可能與惡性腫瘤消耗蛋白質(zhì)、激素水平變化、細胞因子及炎癥因子等相關(guān)[10，11]。近幾年來由于其影響患者日常生活質(zhì)量或加快惡性疾病發(fā)展過程等被廣泛關(guān)注。目前肌肉減少癥診斷主要有以下方法：通過雙能X射線吸收法(DXA)測定四肢骨骼肌質(zhì)量(由于價格較低，精確度較差目前可作為篩查指標)、CT影像學等，其中以CT測定最為準確[8，12，13]。近些年國外越來越多研究證實，肌肉減少癥與很多惡性腫瘤(包括肝癌、肺癌、食道癌等)術(shù)后并發(fā)癥及預后密切相關(guān)，有肌肉減少癥組手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥明顯高于無肌肉減少癥組[14～16]，但單獨針對胃腸腫瘤研究較少。因此本研究基于上述研究基礎上，探究肌肉減少癥對胃腸惡性腫瘤術(shù)后康復情況的關(guān)系，為更好減少相關(guān)并發(fā)癥及提高胃腸腫瘤術(shù)后恢復做術(shù)前參考。

1 資料與方法

1.1一般資料我院胃腸外科2016年7～12月收治的100例病理確診為胃腸惡性腫瘤，且進行開放相關(guān)惡性腫瘤根治術(shù)的患者。納入標準：①病理確診胃腸惡性腫瘤且年齡均為50歲以上。②均為開放惡性腫瘤根治切除術(shù)。③基本相關(guān)資料完整(包括年齡、術(shù)前白蛋白、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、總住院時間等)。④術(shù)前在我院行全腹CT并保存有影像圖片。⑤無高血壓、糖尿病、冠心病、重大手術(shù)等基礎疾病史。100例胃腸腫瘤患者中男66例，女34例；平均年齡63.30歲；胃癌41例，結(jié)直腸癌59例；胃癌根治術(shù)(遠端胃大部切除+畢1式吻合+D2淋巴結(jié)清掃)26例，胃癌根治術(shù)(全胃切除+ R-Y吻合+D2淋巴結(jié)清掃)15例，結(jié)腸癌根治術(shù) 23例，直腸癌根治術(shù)36例；根據(jù)L3骨骼肌質(zhì)量指數(shù)分組，術(shù)前合并肌肉減少癥患者有63例(63.0%)，無肌肉減少癥的患者有37例(37.0%)。兩組性別、年齡臨床指標等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。兩組術(shù)前血清白蛋白的差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，肌肉減少癥組低于無肌肉減少癥組。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2計算方法對術(shù)前患者是否合并肌肉減少癥分組，而肌肉減少癥診斷取目前最為可靠CT測量法，計算第三腰椎骨骼肌肌肉質(zhì)量指數(shù)，即：L3骨骼肌質(zhì)量指數(shù)=L3橫截面上肌肉面積和(包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰大肌、腰方肌、豎脊肌)/身高2(單位：cm2/m2)為測量方法。以L3骨骼肌質(zhì)量指數(shù)男性≤52.4 cm2/m2，女性≤38.5 cm2/m2，作為肌肉減少癥的診斷標準[8]。在影像科專業(yè)人員幫助下通過Neusoft影像診斷工作站V5.5.51111系統(tǒng)(東軟，中國)行L3肌肉面積測算，每例均測量三次求平均值后進行計算。見圖1。兩組均于我科進行相關(guān)腫瘤的開放型根治性切除術(shù)，且術(shù)后予以常規(guī)抗炎、補液、營養(yǎng)支持等治療措施。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)正態(tài)分布變量運用t檢驗、分類變量運用χ2檢驗或Fisher概率法、等級資料變量運用秩和檢驗等進行組間對比分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

隨訪至出院，兩組均無死亡病例。肌肉減少癥組的患者術(shù)后共有22例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺部感染8例，切口愈合不良7例，吻合口漏5例，腸梗阻等其他并發(fā)癥2例；無肌肉減少癥組術(shù)后并發(fā)癥3例。肌肉減少癥組患者的總住院時間及術(shù)后住院時間均長于無肌肉減少癥組。肌肉減少癥組的患者術(shù)后更易出現(xiàn)血清白蛋白降低，兩組低于25 g/L的患者分別為9例及1例；白蛋白低于30 g/L且高于25 g/L的患者，兩組分別有22例和8例。見表2。

圖1 腹部CT片L3層面肌肉面積的計算a：腹直??；b：腹外斜肌+腹內(nèi)斜肌+腹橫??；c：腰大??；d：腰方肌；e：豎脊肌。

表2 兩組患者術(shù)后指標比較

3 討論

影響胃腸腫瘤手術(shù)并發(fā)癥及預后的因素有很多，如術(shù)前患者營養(yǎng)狀況、手術(shù)方式、手術(shù)時間等[17]。營養(yǎng)風險篩查工具(NutritionalRisk Screening，NRS-2002)是目前臨床上較為認可的術(shù)前評估工具[18]。其量表中術(shù)前評估營養(yǎng)指標包括BMI、體重變化情況、術(shù)前血清白蛋白等，但未出現(xiàn)惡液質(zhì)的代表指標：骨骼肌質(zhì)量。惡液質(zhì)是由惡性腫瘤產(chǎn)生，表現(xiàn)為全身肌肉減少的慢性代謝性綜合征。骨骼肌質(zhì)量較術(shù)前體重變化情況及BMI，對惡液質(zhì)的作用評估更為精準[19，20]。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前BMI或體重變化情況，作為影響術(shù)后恢復及預后情況的臨床價值，可能較肌肉面積或骨骼肌質(zhì)量指數(shù)低，如 Coelen等通過對比研究肝癌手術(shù)并發(fā)癥的影響因素，提出術(shù)前骨骼肌質(zhì)量指數(shù)，較術(shù)前BMI與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性更好[21]。因此僅僅靠此營養(yǎng)篩查表中指標，評估患者手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥是遠遠不夠的。

越來越多的研究說明，肌肉減少癥對腹部開放手術(shù)的術(shù)后恢復及預后情況是相關(guān)的，并且可作為一個較好指標服務于臨床，如近期Van Rijssen等對166例接受胰十二指腸切除術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥的影響因素研究，得出術(shù)后并發(fā)癥與肌肉減少癥及骨骼肌質(zhì)量指數(shù)高度相關(guān)[22]；Zhuang等對937例胃癌患者，肌肉減少癥與術(shù)后并發(fā)癥及預后關(guān)系研究，得出肌肉減少癥是一個獨立影響術(shù)后并發(fā)癥及預后的一個因素[23]。肌肉減少癥隨著年齡老齡化，發(fā)病率上升[24]，又分為生理性和病理性。生理性為老年化導致肌肉細胞退化；病理性可能是惡性腫瘤所產(chǎn)生惡液質(zhì)，使肌肉細胞合成受阻且分解加速[25]。本研究進行一定年齡限制，避免生理性肌肉減少，對結(jié)果產(chǎn)生偏倚。且總樣本中相對于Zhuang等加入了結(jié)直腸腫瘤患者。通過對100例患者的回顧性分析，得出肌肉減少癥組相對于非肌肉減少癥組，總住院時間及術(shù)后住院時間均較長、手術(shù)并發(fā)癥較多、術(shù)中出現(xiàn)低蛋白機率較高。因此肌肉減少癥是胃腸腫瘤術(shù)后，早期恢復情況的重要影響因素。本研究樣本中未出現(xiàn)死亡病例，可能是樣本量較少且未進行長時間隨訪所致。

本文采用研究方法可操作性較強，因胃腸道腫瘤術(shù)前大多需要行CT檢查。臨床醫(yī)生只需仔細測算L3橫截面肌肉面積，既減少患者做額外檢查的負擔，又為病人提供較好術(shù)前評估指標。基于骨骼肌的重要作用，患者術(shù)前可進行適當增加骨骼肌肉質(zhì)量的鍛煉和蛋白質(zhì)的攝入。除此之外其他治療肌肉減少癥方法也在增多，如Dodson教授等嘗試研究調(diào)節(jié)惡液質(zhì)所代謝骨骼肌的分子信號，逆轉(zhuǎn)病理性肌肉減少癥的發(fā)生[26]。研究不足：①樣本量相對較少；②隨訪時間較短且樣本量僅僅出至同一機構(gòu)，可能不具有廣泛代表性；③所研究患者并非同一主刀行手術(shù)，手術(shù)方式、手術(shù)習慣可能會導致結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

總的來說影響胃腸道腫瘤術(shù)后并發(fā)癥及預后的因素有很多，而肌肉減少癥判定可以作為一種新興指標，且較為簡單易行，可應用于臨床工作中。

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