何花麗，魯小紅，趙曉娟

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽 712000)

老年患者由于生理功能發(fā)生改變，免疫力降低，機(jī)體對手術(shù)、麻醉等的耐受力下降，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。研究顯示，老年患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，嚴(yán)重影響老年患者的認(rèn)知功能[1]。老年腹部手術(shù)患者并發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive disfunction，POCD)可減弱患者對不良因素的耐受性，增加感染、出血、肺部疾病等并發(fā)癥的發(fā)生率，且可間接影響手術(shù)效果[2]。目前，POCD的發(fā)生機(jī)制仍未定論，有學(xué)者認(rèn)為麻醉深度可能與POCD的發(fā)生有關(guān)[3]。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，可用于監(jiān)測麻醉深度[4]。本研究旨在探討不同深度麻醉對老年腹部手術(shù)患者POCD及炎癥反應(yīng)的影響，以期為臨床預(yù)防POCD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月至2016年6月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行腹部手術(shù)的老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲，且耐受手術(shù)者；(2)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級為Ⅰ、Ⅱ級[5]；(3)預(yù)計手術(shù)時間為3～5 h；(4)術(shù)前1 d簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)評分≥24分；(5)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；(2)有吸毒史、藥物史及酗酒史；(3)有長期服用鎮(zhèn)靜、抗抑郁藥物史；(4)嚴(yán)重精神障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)時間>5 h；(2)術(shù)后隨訪信息不全。90例患者根據(jù)麻醉深度分為觀察組(BIS：30～39)和對照組(BIS：50～59)，每組45例。觀察組：男15例，女30例；年齡66～75(70.95±5.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.35～31.96(24.97±4.35)kg·m-2；受教育程度6～15(8.25±3.16)a；手術(shù)時間1.5～3.7(2.94±0.65)h。對照組：男18例，女27例；年齡65～76(69.35±4.98)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.05～32.13(23.56±5.78)kg·m-2；受教育程度3～15(9.43±4.05)a；手術(shù)時間1.7～3.6(2.89±0.51)h。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2方法患者術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，入手術(shù)室后使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、血壓。采取靜脈-吸入復(fù)合麻醉，麻醉前30 min給予東莨菪堿0.3 mg靜脈滴注。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)0.04～0.06 mg·kg-1，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688)5～6 μg·kg-1，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123318)1～2 mg·kg-1；氣管插管成功后連接麻醉機(jī)，調(diào)整呼吸參數(shù)，麻醉維持：靜脈泵入阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H81926002)0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，觀察組患者丙泊酚劑量基礎(chǔ)值為300 mg·kg-1·h-1，對照組患者丙泊酚劑量基礎(chǔ)值為400 mg·kg-1·h-1，手術(shù)過程中每1 h追加芬太尼0.05～0.10 mg；觀察組患者BIS值維持在30～39[6-7]，對照組患者BIS值維持在50～59，術(shù)畢停止泵入丙泊酚。術(shù)畢呼吸恢復(fù)，脫氧 5 min，維持血氧飽和度95%以上，肌力恢復(fù)，拔除氣管，清醒后送回病房。

1.3觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者入手術(shù)室時(T0)、氣管插管后5 min(T1)、開腹時(T2)、關(guān)腹時(T3)、氣管插管拔管時(T4)的平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)變化；(2)2組患者分別于術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天進(jìn)行MMSE評分，統(tǒng)計POCD發(fā)生率，POCD的定義為MMSE評分<24分[8]；(3)分別于術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后第1、3 天采集2組患者晨起空腹肘靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清白細(xì)胞介素-6(interleukin，IL-6)、S-100β蛋白水平(試劑盒購自北京方程生物科技有限公司)，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.12組患者納入及剔除情況對照組患者剔除5例，其中4例因手術(shù)時間>5 h，1例因隨訪信息不全；觀察組剔除6例，其中4例因手術(shù)時間>5 h，2例因隨訪信息不全；最終觀察組39例、對照組40例患者獲得評估。

2.22組患者M(jìn)AP及HR比較結(jié)果見表1。2組患者T1和T2時MAP顯著低于T0時(P<0.05)，T3和T4時MAP與T0時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者組內(nèi)各時間點(diǎn)HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者各時間點(diǎn)MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表12組患者M(jìn)AP及HR比較

Tab.1ComparisonoftheMAPandHRbetweenthetwogroups

(±s)

注：與T0時比較aP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.32組患者M(jìn)MSE評分比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后第1、3天MMSE評分顯著低于術(shù)前及術(shù)后第7天(P<0.05)，術(shù)后第7天MMSE評分與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1、3天，觀察組患者M(jìn)MSE評分顯著高于對照組(P<0.05)；術(shù)后第7天，2組患者M(jìn)MSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表22組患者M(jìn)MSE評分比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.42組患者POCD發(fā)生率比較結(jié)果見表3。術(shù)后第1、3天，觀察組患者POCD發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=3.934、4.949，P<0.05)；術(shù)后第7天2組患者POCD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.496，P>0.05)。

表32組患者POCD發(fā)生率比較

Tab.3ComparisonoftheincidenceofPOCDbetweenthetwogroups

2.52組患者血清IL-6及S-100β蛋白水平比較結(jié)果見表4。術(shù)前2組患者血清IL-6及S-100β蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)畢及術(shù)后第1、3天時2組患者血清IL-6及S-100β蛋白水平均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后第1、3天時2組患者血清IL-6及S-100β蛋白水平均顯著低于術(shù)畢時(P<0.05)，2組患者術(shù)后第3天血清IL-6及S-100β蛋白水平均顯著低于術(shù)后第1天(P<0.05)；術(shù)畢及術(shù)后第1、3天，觀察組患者血清IL-6及S-100β蛋白水平均顯著低于對照組(P<0.05)。

表42組患者血清IL-6及S-100β蛋白水平比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與術(shù)畢時比較bP<0.05；與術(shù)后第1天比較cP<0.05；與對照組比較dP<0.05。

3 討論

POCD主要表現(xiàn)為手術(shù)后出現(xiàn)精神錯亂、記憶受損、人格改變、焦慮等，可降低患者自理能力及認(rèn)知能力，影響術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。研究顯示，老年患者在非腦部手術(shù)、非心臟手術(shù)后7 d內(nèi)POCD發(fā)生率達(dá)29.6%以上，其中腹部手術(shù)患者POCD發(fā)生率高達(dá)38.0%[9]。目前，POCD發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要與患者自身因素(年齡、受教育程度等)、手術(shù)因素(手術(shù)方式、手術(shù)時間等)及麻醉因素(麻醉方式、麻醉深度等)等有關(guān)[10-12]。本研究在排除受教育程度、手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉方式等影響因素的基礎(chǔ)上，觀察麻醉深度對老年腹部手術(shù)患者POCD及炎性反應(yīng)的影響。

BIS是一種以腦電形式監(jiān)測麻醉中鎮(zhèn)靜水平的方法，被認(rèn)為是評估鎮(zhèn)靜深度最為敏感的客觀指標(biāo)[13]。李佩等[14]研究顯示，BIS與麻醉鎮(zhèn)靜程度有較好的相關(guān)性。趙小娟等[15]研究發(fā)現(xiàn)，采用BIS監(jiān)測麻醉深度可縮短蘇醒時間，提高老年患者蘇醒質(zhì)量。本研究中，觀察組患者術(shù)中BIS維持在30～39，對照組患者術(shù)中BIS維持在50～59，結(jié)果顯示，2組患者各時間點(diǎn)MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明此2種麻醉深度在維持患者M(jìn)AP、HR穩(wěn)定方面效果相當(dāng)。術(shù)后第1、3天，觀察組患者M(jìn)MSE評分顯著高于對照組，POCD發(fā)生率顯著低于對照組；術(shù)后第7天，2組患者M(jìn)MSE評分及POCD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；表明觀察組患者術(shù)后認(rèn)知功能優(yōu)于對照組，深度麻醉(BIS維持在 30～39)可減輕老年腹部手術(shù)患者POCD，降低POCD發(fā)生率。這與郝冬等[16]研究結(jié)果相符。不同的麻醉深度對大腦氧供、腦代謝及炎性因子的影響不同，較深的麻醉深度(BIS維持在30～39)可降低腦代謝率，有利于維持大腦氧供；而較淺的麻醉深度(BIS維持在50～59)會發(fā)生術(shù)中知曉，增強(qiáng)手術(shù)過程中應(yīng)激反應(yīng)，增加炎性因子釋放，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)及受體的生成、滅活等過程，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙，增加POCD發(fā)生率[17-18]。

IL-6、S-100β等炎性因子可作為POCD的生物化學(xué)標(biāo)志物，在腦損傷評估中有一定的應(yīng)用價值。IL-6是一種促炎細(xì)胞因子，手術(shù)、麻醉等因素均可導(dǎo)致IL-6水平顯著增加，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)[19]。有研究顯示，認(rèn)知功能障礙與神經(jīng)炎癥有密切關(guān)系[20]。S-100β可較好地反映腦損傷，特異度較高，早期腦損傷后血腦屏障受到破壞，增加S-100β蛋白分泌[21]。席思維等[22]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉患者POCD發(fā)生率與IL-6、S-100β水平密切相關(guān)，降低IL-6、S-100β水平可降低POCD發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢及術(shù)后第1、3天，觀察組患者血清IL-6及S-100β蛋白水平均顯著低于對照組。

綜上所述，深度麻醉(BIS維持在30～39)可降低老年腹部手術(shù)患者術(shù)后炎性因子水平，減輕腦損傷，降低POCD發(fā)生率。但是，本研究尚存在不足之處，如樣本量較小，可能造成研究結(jié)果偏倚；較深的麻醉雖可減輕腦損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，但具體作用機(jī)制仍需后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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