醫(yī)患信任構(gòu)建中的政府策略選擇研究

張艷麗

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院期刊社，河南 新鄉(xiāng) 453003)

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療體系中最基本最重要的關(guān)系，也是最復雜的人際關(guān)系，建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系是保證醫(yī)療工作順利開展的必備條件[1]。但有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的負面新聞卻充斥著我們的日常生活，醫(yī)患糾紛層出不窮，成為社會的不和諧因素，給社會民眾造成惡劣影響，也降低了患者對醫(yī)生的信任度。因此,醫(yī)患關(guān)系問題值得深入反思和研究。醫(yī)患關(guān)系問題實際上是醫(yī)患信任問題。關(guān)于醫(yī)患信任問題，國內(nèi)外學者觀點各異。PEARSON等[2]認為醫(yī)患信任就是患者對醫(yī)生的信賴或依賴，SIMONDS等[3]認為種族歧視等社會因素是影響醫(yī)患信任的主要原因，黃瑞寶等[4]則認為醫(yī)患信任問題至少涉及患者、醫(yī)生、醫(yī)院、社會組織和政府主管部門等利益相關(guān)者。學者們也從多個角度和方面進行了探討和研究。汪新建等[5]從醫(yī)患信任的概念出發(fā)，對醫(yī)患信任的演變和影響因素進行了探討，程國斌[6]對中國傳統(tǒng)社會中的醫(yī)患信任模式進行了研究并提出了相應的對策，ANDERSON等[7]開發(fā)出測量表對醫(yī)患信任進行了定量研究。以上觀點和研究均忽略了政府策略和行為在醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建中所處的核心主導地位。本研究重點關(guān)注醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建中政府策略的選擇，運用博弈理論，基于政府監(jiān)管視角，構(gòu)建政府監(jiān)管部門與醫(yī)生信任策略選擇的博弈模型，對政府監(jiān)管下政府策略的選擇進行分析和探討。

1 政府監(jiān)管部門與醫(yī)生信任策略選擇的博弈模型

由于醫(yī)患關(guān)系復雜，在醫(yī)患信任構(gòu)建過程中，所面臨的環(huán)境同樣復雜和多變，為便于研究，本研究做出以下基本假設[8]：(1)假設在醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建中，只有2個參與主體，即政府與醫(yī)生。(2)政府監(jiān)管部門和醫(yī)生均有2種行動策略可供選持，即政府有“監(jiān)管”和“不監(jiān)管”2種策略，醫(yī)生有“守信”和“不守信”2種策略。(3)政府監(jiān)管部門和醫(yī)生這2個決策主體在做出決策時可以認為是同時的，一方不能事先知道另一方的行動策略，即模型為靜態(tài)博弈；且政府監(jiān)管部門和醫(yī)生對對方的行動策略和預期的收益有完全的了解。(4)促使醫(yī)生在醫(yī)務工作中持續(xù)守信，進而構(gòu)建良好的醫(yī)患信任關(guān)系是政府部門關(guān)心的主要目標。(5)醫(yī)生如果選擇守信策略，則醫(yī)生收益為r1，醫(yī)生如果選擇不守信策略，則醫(yī)生收益為r2，假設由于其他醫(yī)生選擇不守信策略，造成醫(yī)患信任關(guān)系緊張，從而會給守信的醫(yī)生造成潛在的損失為c1。(6)政府監(jiān)管部門為促進醫(yī)生采取守信策略，可采取一定的激勵措施，假設各種成本為c，假設政府在推進醫(yī)患信任建設中，有的醫(yī)生不配合，政府監(jiān)管部門可對不配合的醫(yī)生進行懲罰，懲罰為f，當然此種懲罰可以是經(jīng)濟利益上的懲罰，也可采取名譽上或精神上的懲罰。假設醫(yī)生選擇不守信策略，被政府監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)并懲罰的概率是α。(7)假設政府對醫(yī)生采取監(jiān)管策略的概率是n，不監(jiān)管的概率是1-n，醫(yī)生采取守信策略的概率是m，采取不守信策略概率是1-m，則根據(jù)以上假設，可以建立政府與醫(yī)生信任策略選擇的博弈模型(表1)。

表1政府監(jiān)管部門與醫(yī)生信任策略選擇的博弈模型

Tab.1Gamemodelofgovernmentregulatoryanddoctor′struststrategychoice

醫(yī)生守信(m)不守信(1-m)政府監(jiān)管部門監(jiān)管(n)-c,r1-c1af-c,r2-af不監(jiān)管(1-n)0,r1-c10,r2

2 博弈模型分析

由表1可知，如果醫(yī)生主動采取守信策略，則對于政府監(jiān)管部門來講，其最優(yōu)的策略是對醫(yī)生的策略采取不干預的態(tài)度，可以無為而治。但是當政府監(jiān)管部門采取此種態(tài)度時，對于醫(yī)生來講，可能存在部分醫(yī)生采取不守信策略，在此種氛圍感染下，那么采取守信策略的醫(yī)生的策略選擇就有可能發(fā)生改變，亦有可能選擇不守信策略。因此，對于政府監(jiān)管部門來講，采取不干預態(tài)度和無為而治策略并不是最佳的策略。

當醫(yī)生采取不守信策略時，政府監(jiān)管部門的最優(yōu)策略是監(jiān)管，依靠政府監(jiān)管部門的監(jiān)管，可以進一步規(guī)范醫(yī)生的行為和策略選擇，從而構(gòu)建醫(yī)患信任，有利于良好醫(yī)患關(guān)系的形成。當政府監(jiān)管部門選擇監(jiān)管策略時，對于醫(yī)生來講，由于其預期收益的改變，醫(yī)生也會對其策略選擇進行衡量和評價，進而選擇對其有利的策略，會傾向于選擇守信策略。同時，由于博弈并不是一次性的，醫(yī)生和政府監(jiān)管部門之間的博弈實際上是一個長期的、反復的過程。在博弈過程中，任何一方策略選擇的改變都會影響到另一方的收益，進而影響其策略選擇。因此，雙方策略的選擇其實是一個長期博弈的結(jié)果。

現(xiàn)假設醫(yī)生與政府監(jiān)管部門的期望收益分別為R1和R2，則

R1=m[(r1-c1)n+(r1-c1)(1-n)]+(1-m)[(r2-af)n+r2(1-n)

R2=n[-cm+(1-m)(af-c)]]

進行方程聯(lián)合求解，可求得

?R1/?m=r1-c1+afn-r2=0

?R2/?n=af-c-afm=0

則可得出，

m0=(af-c)/af，

n0=(r2-r1+c1)/af

那么，m0=(af-c)/af，n0=(r1-r1+c1)/af為博弈模型的混合策略納什均衡解。

該納什均衡解表明，醫(yī)生以m0(af-c)/af的概率采取守信策略，與此同時，政府監(jiān)管部門則以n0=(r2-r1+c1)/af的概率對醫(yī)生策略選擇行為進行監(jiān)管，由此，在醫(yī)生和政府之間會形成混合策略納什均衡。

對于醫(yī)生來講，當m∈[(af-c)/af，1]時，醫(yī)生在醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建中最優(yōu)的策略是守信。當m∈[0，(af-c)/af]時，醫(yī)生的最優(yōu)策略轉(zhuǎn)變?yōu)椴皇匦拧?/p>

對于政府監(jiān)管部門來講，當m∈[(r1-r1+c1)/af，1]時，政府監(jiān)管部門的最優(yōu)選擇策略是對醫(yī)生的策略行為不進行監(jiān)管；當n∈[0，(r2-r1+c1)/a]時，由于預期收益的改變，政府監(jiān)管部門的最優(yōu)選擇策略是對醫(yī)生的策略行為進行監(jiān)管，以構(gòu)建醫(yī)患信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。同時，在該博弈模型，納什均衡解還受到醫(yī)生采取守信或不守信策略的收益r1，r2，醫(yī)生不守信策略被政府監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)的概率，政府監(jiān)管部門對醫(yī)生的懲罰f，政府部門監(jiān)管的成本c，醫(yī)生采取守信策略的成本c1等因素的影響。政府監(jiān)管部門可以通過加強監(jiān)管，提升監(jiān)管概率，加大對醫(yī)生不守信行為的處罰力度等手段促進醫(yī)生采取守信策略。同時，政府可以構(gòu)建醫(yī)生信譽公共平臺，以使社會對醫(yī)生的信譽進行充分了解，患者可以對醫(yī)生信用進行評價打分，這樣會對醫(yī)生采取守信策略形成正向激勵，也便于患者選擇醫(yī)生，從而有利于醫(yī)患信任關(guān)系的營造。

3 結(jié)論及建議

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建是推進我國醫(yī)療保障制度建設的重要內(nèi)容，是改善我國醫(yī)患關(guān)系緊張局面的重要政策工具。從以上博弈分析可知，政府在醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建特別是在對醫(yī)生信用策略選擇上居于核心地位，發(fā)揮著重要影響。一方面，政府可以發(fā)揮政府監(jiān)管部門的優(yōu)勢，通過制定法律、規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)生的行為，保障患者的權(quán)益。政府監(jiān)管部門也可以改變醫(yī)生的策略行為，促使醫(yī)生誠實守信，從而為營造良好的醫(yī)患信任關(guān)系奠定基礎。另一方面，政府監(jiān)管部門也可以通過制定法律和法規(guī)，引導媒體宣傳教育等方式，對醫(yī)鬧行為、侵害醫(yī)生正當權(quán)益行為、擾亂醫(yī)院正常運營秩序的行為進行引導教育、監(jiān)管和規(guī)范，以有效保護醫(yī)生和醫(yī)院的正當權(quán)益，形成良好的醫(yī)患信任環(huán)境。

從以上政府監(jiān)管部門與醫(yī)生策略選擇博弈模型分析可知，政府監(jiān)管部門與醫(yī)生在策略的選擇上具有相互影響，一定程度上，一方的策略制約和影響著另一方的策略，一方的策略選擇改變會導致另一方策略選擇的改變。因此，在醫(yī)患信任關(guān)系營造中，要推進醫(yī)生持續(xù)選擇守信策略，政府部門必須加強監(jiān)管力度，通過科學嚴格的監(jiān)管，推動醫(yī)生在策略選擇上優(yōu)先選擇守信策略。對于不守信或失信的醫(yī)生，則要加強監(jiān)管力度，提高懲罰力度，增加其不守信的成本，降低預期收益，進而促使其改變策略。同時，從博弈理論來講，制度就是博弈規(guī)則，在制度確定時，博弈主體就會根據(jù)制度計算自身的預期收益，從而選擇對自己利益最大化的策略[9]。

本研究從政府監(jiān)管角度對醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建中政府監(jiān)管部門與醫(yī)生之間的博弈進行了分析，重點從政府監(jiān)管部門對醫(yī)生監(jiān)管的角度提出相應策略。對于醫(yī)患信任關(guān)系的營造及醫(yī)生的信用管理，政府監(jiān)管部門可采取以下制度或策略：(1)持續(xù)加大監(jiān)管力度。從上述分析可知，醫(yī)生采取守信策略或不守信策略，主要在于對2種策略預期給自己帶來收益的比較，在此種情境下，政府監(jiān)管部門的監(jiān)管力度對醫(yī)生的信用管理發(fā)揮著十分重要的作用。首先，要加強醫(yī)務人員監(jiān)管。加強對醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資格的檢查和管理，從源頭上對醫(yī)生資質(zhì)進行把關(guān)，提升醫(yī)務人員整體素質(zhì)；對醫(yī)務人員的行為嚴格監(jiān)管，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為給予嚴厲懲罰，進而減少可能發(fā)生的醫(yī)患矛盾。其次，加強醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管。明確醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療技術(shù)臨床應用和管理的主體責任，提高醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平，加強事中、事后監(jiān)管，明確衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)和行業(yè)組織的職責范圍，完善醫(yī)療技術(shù)事中、事后監(jiān)管辦法，減少由醫(yī)療技術(shù)引發(fā)的糾紛。再者，大幅提升醫(yī)務人員待遇。與發(fā)達國家醫(yī)務人員相比，我國醫(yī)務人員收入仍處于較低水平，這也是部分醫(yī)生采取不守信行為的一個重要因素，因此，應進一步提升醫(yī)務人員尤其是高層次醫(yī)務人員的收入和待遇水平，推進醫(yī)務人員薪酬改革，探索根據(jù)醫(yī)生醫(yī)療水平和質(zhì)量給付待遇的薪酬制度。在國家法律法規(guī)和政策允許范圍內(nèi)，允許醫(yī)務人員通過兼職兼薪獲取報酬，鼓勵和支持醫(yī)生在創(chuàng)新實踐中成就事業(yè)并享有相應的社會地位和經(jīng)濟待遇，探索高層次醫(yī)務人才協(xié)議工資制等分配辦法，從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會地位等方面入手，增強醫(yī)務人員職業(yè)榮譽感。在此種情況下，醫(yī)生就會主動提升服務質(zhì)量并選擇守信，進而增強醫(yī)患信任。(2)構(gòu)建醫(yī)生信用評價認證體系。醫(yī)生信用評價體系的構(gòu)建將方便患者對醫(yī)生的服務和信用行為進行查詢和評價，對于醫(yī)生來講，也可以為其選擇守信策略提供正向激勵?？山柚珖t(yī)師管理系統(tǒng)平臺，構(gòu)建醫(yī)生信用管理體系。對有關(guān)醫(yī)療技術(shù)、服務質(zhì)量、個人信用行為等信息進行分類管理，并向所有患者公布，建立面向全國的信用信息共享機制。同時，可在平臺系統(tǒng)中引入患者評價，對醫(yī)生服務質(zhì)量和信用行為及時進行評估。(3)健全醫(yī)生信用管理和相關(guān)制度。我國對于醫(yī)生信用管理的制度和規(guī)則幾乎處于空白，不利于對醫(yī)生信用進行監(jiān)管和管理，也無法為醫(yī)生信用構(gòu)建提供有效保障。對于政府衛(wèi)生行政管理部門來講，要積極學習國外先進經(jīng)驗和制度，盡快研究和制定有關(guān)醫(yī)生信用管理的法規(guī)和制度，以形成有利于醫(yī)生信用管理的制度和規(guī)則體系。(4)加強醫(yī)生信用教育。政府監(jiān)管部門、衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)院等各級管理部門，要重視信用教育，加強對醫(yī)生信用教育的學習和培訓，提升醫(yī)生和醫(yī)務管理者的信用意識，從而為良好的醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建奠定良好的基礎。

[1] 張艷麗.醫(yī)患信任問題的博弈分析及對策研究[J].信陽師范學院學報(哲學社會科學版)，2015，35(6)：28-31.

[2] PEARSON S D，RAEKE L H.Patients′ trust in physicians：many theories，few measures，and little data[J].JGenInternMed，2000，15(7)：509-513.

[3] SIMONDS V W，GOINS R T，KRANTZ E M，etal.Cultural identity and patient trust among older american indians[J].JGenInternMed，2014，29(3)：500-506.

[4] 黃瑞寶，陳士福，馬偉.醫(yī)患信任危機的成因及對策：基于博弈視角的分析[J].山東社會科學，2013(2)：143-147.

[5] 汪新建，王叢，呂小康.人際醫(yī)患信任的概念內(nèi)涵、正向演變與影響因素[J].心理科學，2016，39(5)：1093-1097.

[6] 程國斌.中國傳統(tǒng)社會中的醫(yī)患信任模式[J].東南大學學報(哲學社會科學版)，2017，19(1)：33-39.

[7] ANDERSON L A，DEDRICK R F.Development of the trust in physician scale：a measure to assess interpersonal trust in patient-physician relationships[J].PsycholRep，1990，67(3)：1091-1100.

[8] 張維迎.信用及其解釋：來自中國的跨省調(diào)查分析[J].經(jīng)濟研究，2002，37(10)：59-70.

[9] 閆俊周，魏明俠.個人信用行為的博弈分析[J].商業(yè)研究，2007，21(11)：21-24.