Quadrant通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合與開放經(jīng)椎間孔椎體間融合治療腰椎退行性疾病的療效比較

閆駿宏，黃媛霞，徐海斌

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，河南 衛(wèi)輝 453100)

隨著人們工作、生活方式的改變，腰椎退行性疾病的發(fā)病率越來越高，逐漸向年輕化過渡[1]。腰椎退行性疾病的主要臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛或伴有行走不便等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。腰椎融合術(shù)廣泛用于經(jīng)嚴格保守治療無效的患者[3]。后外側(cè)融合(posterolateral fusion，PLF)、后路椎間融合(posterior lumbar interboday fusion，PLIF)、前路椎間融合(anterior lumbar interboday fusion，ALIF)和經(jīng)椎間孔椎間融合(transforaminal lumbar interboday fusion，TLIF)等腰椎融合術(shù)相繼應(yīng)用于臨床。TLIF因?qū)ρ低诵行约膊』颊忒熜Т_切而被廣泛應(yīng)用于臨床[4]，但因開放性TLIF需要廣泛剝離椎旁肌、組織創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多等缺點，給臨床醫(yī)生帶來諸多困擾。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，Quadrant通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)逐漸應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療[5-6]。本研究回顧性分析了行MIS-TLIF和開放TLIF手術(shù)治療的46例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，比較2種手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年4月至2017年4月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的腰椎退行性疾病患者46例為研究對象，其中男25例，女21例，年齡31～68(49.9±7.9)歲，體質(zhì)量指數(shù)(33.1±6.2)kg·m-2；病變節(jié)段：L3/4者3例，L4/5者32例，L5/S1者11例。所有患者行完整的體格檢查及腰椎正側(cè)位片、CT及磁共振成像明確診斷。46例患者根據(jù)手術(shù)方式分為MIS-TLIF組和開放TLIF組。MIS-TLIF組20例，男12例，女8例，年齡37～68 (51.0±8.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)(33.4±4.2)kg·m-2。開放TLIF組26例，男13例，女13例，年齡31～61(49.0±7.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(34.6±5.3)kg·m-2。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準納入標準：(1)單一節(jié)段腰椎退行性變；(2)術(shù)前均行正規(guī)保守治療3個月，治療效果差，需行手術(shù)治療；(3)均有明確的癥狀、體征及完整的影像學檢查，手術(shù)指征明確；(4)患者均行TLIF手術(shù)；(5)術(shù)前未行其他腰椎手術(shù)。排除標準：(1)多節(jié)段腰椎退行性變患者；(2)既往有嚴重的內(nèi)科疾病，無法手術(shù)治療者；(3)合并有腰椎滑脫、感染、結(jié)核、腫瘤等疾病者；(4)有神經(jīng)及精神疾病者；(5)后期隨訪失聯(lián)患者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1MIS-TLIF組患者全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，受壓部位墊襯墊。使用定位標尺在C型臂X線機透視下對病變節(jié)段進行標記。術(shù)區(qū)用碘附常規(guī)消毒后鋪無菌巾。沿著癥狀側(cè)上下椎弓根連線外1 cm處做縱行切口，長約3 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腰背肌筋膜，于最長肌與多裂肌的間隙進入，鈍性分離軟組織結(jié)構(gòu)，探查關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板間隙，插入1枚克氏針，經(jīng)C型臂X線機透視下確認后，依次逐級放入擴張導(dǎo)管，最后植入Quadrant 通道，固定自由臂，接入冷光源，直視下使用電刀將關(guān)節(jié)突周圍軟組織去除，充分暴露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間隙，用骨刀鑿除部分上下關(guān)節(jié)突及椎板，去掉的骨質(zhì)填充入椎間融合器，顯露黃韌帶，用髓核鉗咬除黃韌帶，露出硬脊膜，探查神經(jīng)根情況，充分松解受壓神經(jīng)根，用尖刀切開纖維環(huán)后用髓核鉗、鉸刀及刮匙充分處理椎間盤及終板軟骨，生理鹽水沖洗后，將之前去下的部分骨質(zhì)填入椎間隙用植骨打入器打至椎間隙前緣，植入大小適合的椎間融合器。透視位置良好后，沖洗椎間隙，在硬脊膜表面放入吸收性明膠海綿。雙側(cè)經(jīng)皮植入椎弓根螺釘。再次C型臂X線機透視，確認無誤后安裝連接棒。再次沖洗，確定無活動性出血后，放置負壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3.2開放TLIF組患者全身麻醉后，取俯臥位，腹部懸空，受壓部位墊襯墊。在C型臂X線機透視下對病變節(jié)段進行標記。術(shù)區(qū)用碘附常規(guī)消毒后鋪無菌巾。沿后正中線切開約7 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腰背肌筋膜，用電刀緊貼棘突剝離雙側(cè)椎旁肌到椎板及橫突，使用椎板拉鉤充分暴露手術(shù)視野，采用“人字嵴頂點”法植入椎弓根螺釘，C型臂X線機透視確定位置準確后，用椎板咬骨鉗和骨刀去除部分上下關(guān)節(jié)突及椎板。去掉的骨質(zhì)填充入椎間融合器，顯露黃韌帶，用髓核鉗咬除黃韌帶，露出硬脊膜，探查神經(jīng)根情況，對受壓神經(jīng)根充分松解，用尖刀切開纖維環(huán)后用髓核鉗、鉸刀及刮匙充分處理椎間盤及終板軟骨，生理鹽水沖洗后，將之前去下的部分骨質(zhì)填入椎間隙，用植骨打入器打至椎間隙前緣，植入大小適合的椎間融合器。透視位置良好后，沖洗椎間隙，在硬脊膜表面放入吸收性明膠海綿。安裝連接棒，C型臂X線機透視無誤后再次沖洗，確定無活動性出血后，放置負壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.4術(shù)后處理2組患者術(shù)后2 d常規(guī)使用頭孢類抗生素預(yù)防感染，甘露醇及地塞米松脫水，神經(jīng)妥樂平營養(yǎng)神經(jīng)。術(shù)后24 h視引流液情況拔除負壓引流管，術(shù)后24 h復(fù)查腰椎正、側(cè)位X線片。術(shù)后第1天行直腿抬高鍛煉，預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根粘連；術(shù)后 3 d 在腰圍保護下下床活動，進行功能鍛煉。術(shù)后10～12 d拆線，術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查隨訪，了解椎間融合情況。

1.5觀察指標記錄2組患者的術(shù)中失血量、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及住院費用。使用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[7]對患者術(shù)后腰部痛進行評定，使用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[8]評定患者術(shù)后腰椎功能。

2 結(jié)果

2.12組患者圍術(shù)期各項指標及住院時間、住院費用比較結(jié)果見表1。MIS-TLIF組患者術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后引流量、住院費用均少于開放TLIF組，術(shù)后下床時間和住院時間短于開放TLIF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表12組患者圍術(shù)期各項指標及住院時間、住院費用比較

2.22組患者術(shù)后疼痛VAS評分及ODI比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)后1、3、6、12個月VAS評分和ODI兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后1、3個月，MIS-TLIF組患者疼痛VAS評分和ODI均低于開放TLIF組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后6、12個月，2組患者VAS評分及ODI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表22組患者術(shù)后VAS評分和ODI評分比較

注：與術(shù)后1個月比較aP<0.05；與術(shù)后3個月比較bP<0.05；與術(shù)后6個月比較cP<0.05。

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較2組患者均無硬脊膜及神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。開放TLIF組2例發(fā)生傷口愈合延遲，術(shù)后傷口滲出少量淡黃色液體，考慮為脂肪液化，給予清潔換藥后傷口愈合良好；1例發(fā)生切口感染，給予切口清潔換藥及應(yīng)用抗生素后切口愈合良好；開放TLIF組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%(3/26)，MIS-TLIF組無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%(0/20)；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.471，P>0.05)。

3 討論

TLIF手術(shù)于20世紀90年代由HARMS等[9]提出，其手術(shù)要求從神經(jīng)根孔進入，只需切除單側(cè)小關(guān)節(jié)突，暴露出單側(cè)神經(jīng)根及硬脊膜，咬除致神經(jīng)根受壓的病變組織并在椎體間植入融合器。該手術(shù)不破壞脊柱后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，保留了脊柱的生物力學穩(wěn)定性，有利于術(shù)后患者腰背肌的鍛煉及恢復(fù)，并且無需過度牽拉神經(jīng)根及硬脊膜，從而使術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥減少。該術(shù)式還具有減壓范圍廣，椎間融合面積大等優(yōu)勢，被廣大骨科臨床工作者作為治療腰椎退行性變疾病的主要手術(shù)方法之一。但是，開放TLIF手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大。術(shù)中為了較好地暴露手術(shù)視野，需要用電刀逐步切開、分離椎旁肌且使用椎板拉鉤反復(fù)牽拉，致使一部分患者(尤其是肥胖患者)術(shù)后切口脂肪液化，需長期換藥處理，不僅增加了住院時間及住院費用，還對患者的心理產(chǎn)生影響。過度的剝離致出血較多，對于身體條件稍差的患者增加了術(shù)中輸血的風險。另外，如果患者將來需要二次手術(shù)，則因大量的瘢痕組織使手術(shù)難度增加。相關(guān)研究表明，多裂肌與最長肌等對維持脊柱穩(wěn)定性也起很重要的作用，肌肉神經(jīng)支配及功能受損會使一部分患者遺留長期腰痛等手術(shù)失敗綜合征[10-11]。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，F(xiàn)OLEY等[12]于2003年創(chuàng)新性開展了MIS-TLIF，其優(yōu)點是在保留開放TLIF的同時，經(jīng)多裂肌與最長肌的天然解剖間隙植入可擴張通道，暴露手術(shù)部位。由于其切口小，可以向4個方向均勻撐開，避免了對肌肉及鄰近組織的嚴重損傷，減少了術(shù)中出血，也降低了患者術(shù)后腰痛發(fā)生率[13]。有研究比較了開放TLIF與MIS-TLIF的臨床療效，認為MIS-TLIF具有創(chuàng)傷小、術(shù)后引流量少、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點[14]。然而，MIS-TLIF手術(shù)所引起手術(shù)時間延長、術(shù)者術(shù)中接受大量放射線是不容忽視的，且術(shù)者學習MIS-TLIF技術(shù)的時間較長。本研究結(jié)果表明，MIS-TLIF組患者手術(shù)時間與開放TLIF組比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與術(shù)者熟練掌握了該技術(shù)后行該手術(shù)有關(guān)，同時手術(shù)時間縮短也可以減少術(shù)中放射線的暴露量。有研究表明，開放TLIF和MIS-TLIF均可增加移位和腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生，MIS-TLIF似乎略增加神經(jīng)根損傷發(fā)生率[15-16]。

本研究結(jié)果表明，與開放TLIF相比，MIS-TLIF在術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時間、VAS評分、ODI等方面具有明顯優(yōu)勢，這與LEE等[17]的報道相符。有研究表明，MIS-TLIF可能會增加患者的住院費用[18]，而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式并未增加住院費用，產(chǎn)生該差異可能與早期所用器械費用高、手術(shù)時間長等有關(guān)。

綜上所述，MIS-TLIF是一種能減少創(chuàng)傷、出血，使患者獲得收益的良好微創(chuàng)手術(shù)方法。當然，該研究還有很多局限，譬如：只是回顧性分析了少數(shù)病例資料，術(shù)后隨訪時間較短，并且只選取了單一節(jié)段的腰椎退行性病變患者。因此，MIS-TLIF對于多節(jié)段腰椎退行性病變及腰椎滑脫等其他脊柱疾病是否有明顯優(yōu)勢，需要進一步的研究。

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