袁宏偉，王燦亞

(中國人民解放軍第159醫(yī)院骨科，河南 駐馬店 463000)

腰椎間盤突出癥(lubar intervertebral disc protrusion，LIDP)是臨床常見病，常并發(fā)腰椎管狹窄，嚴重影響患者的日常生活和工作，也是導致老年人致殘的主要原因。保守藥物治療雖然可以暫時緩解病情，但不能從根本上解決問題，因此，對于符合手術指征的患者應優(yōu)先選擇手術治療。但是，手術治療有時只重視LIDP，而忽視了同時存在的側隱窩及神經(jīng)根管狹窄，造成未徹底減壓或需要二次手術[1]。因此，在進行腰椎間盤突出手術的同時對腰椎管狹窄進行相應的處理，可顯著提高治療效果，有利于患者術后的恢復。本研究比較了有限開窗手術與全椎板切除術治療LIDP并發(fā)椎管狹窄的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年5月至2016年5月中國人民解放軍第159醫(yī)院骨科收治的LIDP并發(fā)椎管狹窄患者80例，所有患者經(jīng)常規(guī)腰椎動力位及正側位X線片、CT、磁共振成像檢查確診為LIDP并發(fā)椎管狹窄，且排除腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)及嚴重全椎管狹窄患者。根據(jù)治療方法將80例患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組：男28例，女12例；年齡36～78(57.3±10.2)歲；病程9個月至 11 a，平均(5.6±1.2)a；腰椎間盤突出部位：L4～527例，L5/S110例，L4～5、L5/S12例，L3～41例；椎管狹窄類型：單側隱窩及神經(jīng)根管狹窄33例，雙側隱窩狹窄5例，中央型椎管狹窄2例。對照組：男26例，女14例；年齡37～78(58.2±10.0)歲；病程10個月至11 a，平均(5.9±1.3)a。腰椎間盤突出部位：L4～526例，L5/S111例，L4～5、L5/S11例，L3～42例；椎管狹窄類型：單側隱窩及神經(jīng)根管狹窄31例，雙側隱窩狹窄6例，中央型椎管狹窄3例。2組患者的性別、年齡、病程及病變部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2手術方法

1.2.1對照組對照組患者給予患側椎板切除或全椎板切除、側隱窩及神經(jīng)根管減壓治療?；颊呷砺樽砘蛴材ね饴樽砗?，按術前定位，以病變?yōu)橹行?，沿后正中線棘突劃出切口線(通常包括病變節(jié)段上下各1個椎板)，沿切口線切開皮膚、皮下脂肪和深筋膜，直達棘上韌帶；將椎旁肌從棘突和椎板表面剝離，緊貼棘突側方骨面和椎板表面使用骨膜剝離器向兩側推開椎旁肌，直至關節(jié)突，分離時先在一側逐個椎板進行，然后再做另外一側。如為單側根性癥狀，僅行患者半椎板切除；放置椎板牽開器，向兩側牽開椎旁肌。自病變椎間隙最下方的棘突開始，依次咬除各個棘突，并切除雙側椎板及黃韌帶，擴大椎管，側方至關節(jié)突內(nèi)側緣，充分顯露椎管及神經(jīng)根，顯露突出椎間盤，依次摘除突出椎間盤，注意勿損傷硬脊膜及神經(jīng)根。徹底清除并同時切除椎體后緣骨贅，直至神經(jīng)根獲得良好的活動度；如術中脊髓無搏動，則表示未徹底減除椎管壓力，應繼續(xù)減壓直到發(fā)現(xiàn)脊髓搏動。對于存在神經(jīng)根壓迫者則采取神經(jīng)內(nèi)、外松解術處理。術后生理鹽水沖洗切口并縫合。因術中損傷脊柱后柱，術后需臥床約6周，6周后可佩帶腰圍適當下床活動。

1.2.2觀察組觀察組患者給予椎板間潛行有限開窗、側隱窩及神經(jīng)根管減壓治療。具體操作為：患者進行連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，在背部正中手術間隙部位做一長約4 cm縱向切口，剝離一側骶棘肌，放入自制弧形椎板拉鉤并暴露病變椎板間隙。將椎板間韌帶及組織環(huán)行切除。沿著上下椎板的上下緣潛行切除椎板內(nèi)板，盡可能地保留椎板外板，咬除側方增厚的黃韌帶，然后沿著椎管側壁將增生肥大內(nèi)聚的關節(jié)突內(nèi)側緣鑿除，必要可擴大側隱窩及神經(jīng)根管，直到神經(jīng)根松弛，開窗規(guī)格為1.5 cm×1.5 cm。然后將神經(jīng)根牽拉至中線，顯露出突出的椎間盤，用吸收性明膠海綿堵塞，除保護神經(jīng)根外，并有止血作用，利于清晰視野。切開纖維環(huán)，摘除髓核，充分擴大側隱窩，完整切除黃韌帶外側部，鑿除骨化的后縱韌帶或椎體后緣骨贅。如果對側側隱窩狹窄或中央型椎管狹窄，則給予對側手術治療，方法同上。椎管外放引流管1根，然后將切口縫合，24～48 h后拔除。術后第2天督促患者進行床上直腿抬高鍛煉，術后5～7 d督促患者佩戴腰圍進行下床活動。

1.3觀察指標(1)分別于術前和術后1周應用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)對2組患者腰部疼痛進行評分，分值越高，疼痛越明顯[2]。(2)分別于術前和術后1周應用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分法對2組患者腰椎功能進行評分，分值越高，腰椎功能越好。(3)觀察并記錄2組患者術后感染、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。

1.4療效評定標準依據(jù)腰椎功能JOA評分改善率評定2組患者的治療效果，JOA評分改善率=(治療后JOA評分-治療前JOA評分)/治療前JOA評分×100%。JOA評分改善率100%為治愈，60%～99%為顯效，25%～59%為有效，≤24%為無效[3]?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

2 結果

2.12組患者手術前后腰部疼痛VAS評分比較結果見表1。術前2組患者腰部疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.638，P>0.05)，2組患者術后腰部疼痛VAS評分均顯著低于術前(t=3.182、4.303，P<0.05)，術后觀察組患者腰部疼痛VAS評分顯著低于對照組(t=2.776，P<0.05)。

表12組患者手術前后腰部疼痛VAS評分比較

注：與手術前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.22組患者手術前后腰椎功能JOA評分比較結果見表2。術前2組患者腰椎功能JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=5.170，P>0.05)，2組患者術后腰椎功能JOA評分均顯著高于術前(t=28.841、45.070，P<0.05)，術后觀察組患者腰椎功能JOA評分顯著高于對照組(t=52.952，P<0.05)。

表22組患者手術前后腰椎功能JOA評分比較

注：與手術前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.32組患者臨床療效比較對照組患者治愈20例，顯效3例，有效2例，無效15例，總有效率為62.5%(25/40)；觀察組患者治愈30例，顯效4例，有效3例，無效3例，總有效率為92.5%(37/40)；觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組(χ2=12.381，P<0.05)。

2.42組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組患者術后發(fā)生感染5例，腦脊液漏3例，神經(jīng)根損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%(10/40)；觀察組患者術后發(fā)生感染2例，腦脊液漏1例，神經(jīng)根損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(4/40)；觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=11.140，P<0.05)。

3 討論

LIDP屬于骨科常見病和多發(fā)病，目前，外科手術仍是治療LIDP的重要手段，LIDP的治療以往多采用半椎板切除及全椎板切除等手術方式，但易引起腰椎不穩(wěn)、術后瘢痕粘連等并發(fā)癥。近年來，微創(chuàng)椎間盤鏡手術治療LIDP在減少脊柱骨性結構損傷、保證脊柱穩(wěn)定性方面取得了很好的效果，但由于設備昂貴、手術費用較高及手術技巧等因素，仍未能在基層醫(yī)院廣泛開展。微創(chuàng)手術、開放手術是臨床治療LIDP并發(fā)腰椎管狹窄常采用的2種手術方式，開放手術中全椎板減壓遠期極易引發(fā)醫(yī)源性椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)，因此在臨床的應用受到了一定程度的限制[4]。微創(chuàng)手術雖然具有創(chuàng)傷小、組織損傷少、患者恢復快等優(yōu)點，但其適應證有限，無法完全替代傳統(tǒng)常規(guī)手術方式[5]。全椎板切除髓核摘除并側隱窩神經(jīng)根管擴大術的最大優(yōu)點是暴露清楚、髓核摘除干凈，雙側神經(jīng)根管均可擴大，從而解決神經(jīng)壓迫。但全椎板切除后再擴大側隱窩，需要咬除關節(jié)突，對脊柱的穩(wěn)定性有影響，后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定解決了穩(wěn)定性的問題，但是在穩(wěn)定性增加的同時，又出現(xiàn)了鄰近節(jié)段退行性變相應增加的問題。后路強力內(nèi)固定使原節(jié)段活動度喪失，鄰近節(jié)段承受壓力增加，增加該部分的分離傾向和不穩(wěn)定，促使鄰近節(jié)段發(fā)生退行性變。手術治療LIDP的原則為以盡可能小的手術創(chuàng)傷最大限度地解除馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根壓迫，同時將脊柱后柱結構的破壞減少到最低限度，以有效保留脊柱的穩(wěn)定性，減少術后腰椎失穩(wěn)的發(fā)生[6-7]。小切口椎板間有限開窗減壓術可以最大限度地保護腰椎后部結構的完整性，減少手術創(chuàng)傷及各種并發(fā)癥的發(fā)生，其具有以下優(yōu)點[8-10]：(1)采用類似顯微椎間盤鏡手術切口，減少了腰背肌肉的廣泛剝離和損傷，避免了術后腰背肌力的減弱，有利于腰椎功能的恢復；(2)有限開窗術既可以有效摘除突出的椎間盤組織，又避免了不必要的手術創(chuàng)傷，

最大限度地保留椎板和小關節(jié)；(3)出血少，手術時間短，并發(fā)癥少。本研究結果顯示，2組患者手術后腰部疼痛VAS評分均顯著低于手術前，手術后觀察組患者腰部疼痛VAS評分顯著低于對照組；2組患者手術后腰椎功能JOA評分均顯著高于手術前，手術后觀察組患者腰椎功能JOA評分顯著高于對照組；且觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。

綜上所述，有限開窗手術能夠有效減輕LIDP并發(fā)椎管狹窄患者的腰部疼痛，改善腰椎功能，減少術后并發(fā)癥。

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