硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦泌乳素水平的影響

楊明月，李曉芳，張紅偉，樊 騰，徐璐丹，馬聞苛，秦鵬宇，岳修勤

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 衛(wèi)輝 453100)

分娩產(chǎn)生的疼痛不僅與個(gè)體痛閾差異及產(chǎn)程有關(guān)，還與分娩過(guò)程中劇烈疼痛引起的孕婦緊張、焦慮、恐懼等因素相關(guān)[1]，這些反應(yīng)均會(huì)引起體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化。適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)對(duì)人體無(wú)傷害，但是，持續(xù)過(guò)度的刺激會(huì)造成人體內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病的發(fā)生。母乳是新生兒最理想的天然食品，能夠?yàn)樾律鷥禾峁┤娴臓I(yíng)養(yǎng)。泌乳是一個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的過(guò)程，血清泌乳素(prolactin，PRL)水平起著重要的調(diào)節(jié)作用。PRL水平受外界因素的影響，比如疼痛、緊張、焦慮等負(fù)面因素，這些刺激會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，進(jìn)而影響PRL分泌，使泌乳時(shí)間推遲[2]。為了減輕孕婦分娩過(guò)程中的焦慮、緊張、恐懼，避免過(guò)度刺激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，使產(chǎn)婦分娩時(shí)處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，本研究觀察了硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)婦血清PRL水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年10月至2017年5月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行分娩的初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ヮ^位足月初產(chǎn)婦；符合經(jīng)陰道分娩條件；無(wú)產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥及硬膜外麻醉禁忌證；無(wú)乳房發(fā)育缺陷及內(nèi)分泌疾??；胎兒及胎盤(pán)正常；能夠正確理解視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)的意義，并能正確應(yīng)用該評(píng)分方法；自愿要求無(wú)痛分娩并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：硬膜外穿刺失敗或發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔阻滯者；鎮(zhèn)痛過(guò)程中導(dǎo)管脫出硬膜外腔者；分娩過(guò)程中因各種原因轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入60例初產(chǎn)婦進(jìn)行分析。將此60例孕產(chǎn)婦分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組：產(chǎn)婦年齡22～32(26.50±2.60)歲；孕周37～42(39.20±1.49)周；身高155～169(162.40±3.59)cm；體質(zhì)量55～78(66.53±5.53)kg。對(duì)照組：產(chǎn)婦年齡23～33(27.13±2.46)歲；孕周 37～42(39.50±1.43)周；身高158～170(163.40±3.09)cm；體質(zhì)量52～78(67.10±5.27)kg。2組產(chǎn)婦的年齡、孕周、身高、體質(zhì)量等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得產(chǎn)婦及家屬的知情同意，均簽署書(shū)面同意書(shū)。

1.2麻醉方法觀察組產(chǎn)婦采用硬膜自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)分娩，在產(chǎn)婦宮口開(kāi)2～3 cm，且有規(guī)律宮縮時(shí)，在L3～L4間隙給予1 g·L-1鹽酸羅哌卡因(瑞典Astra Zeneca公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763)復(fù)合0.5 mg·L-1枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)混合液進(jìn)行硬膜外阻滯，并向頭端置管，置管深度3～4 cm，注入上述混合液5 mL，觀察5～10 min，確定無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后再注入8～10 mL 作為負(fù)荷劑量，然后連接鎮(zhèn)痛泵，開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵以5 mL·h-1速度向硬膜外腔輸注上述混合液，直到產(chǎn)程結(jié)束后停止給藥；對(duì)照組產(chǎn)婦不采取任何鎮(zhèn)痛措施行自然分娩。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、宮口開(kāi) 3 cm、宮口開(kāi)全、胎兒娩出時(shí)疼痛VAS評(píng)分；記錄2組產(chǎn)婦第1產(chǎn)程(潛伏期、活躍期)、第2產(chǎn)程及第3產(chǎn)程的時(shí)間；用真空靜脈采血管分別于鎮(zhèn)痛前(對(duì)照組在宮口開(kāi)3 cm)及產(chǎn)后24、48 h采集產(chǎn)婦靜脈血2 mL，放入低溫離心機(jī)以3 000 r·min-1離心10 min，收集上清液，采用放射免疫法測(cè)定2組產(chǎn)婦血清PRL水平；記錄2組產(chǎn)婦產(chǎn)后 30 min 和24、48 h 內(nèi)始動(dòng)泌乳的人數(shù)及產(chǎn)后24、48 h的泌乳量。產(chǎn)后24、48 h由固定的人員測(cè)泌乳量，用30 s人工擠奶法估算。30 s 內(nèi)擠出約有2 mL以上的乳汁可認(rèn)為產(chǎn)婦始動(dòng)泌乳。

2 結(jié)果

2.12組產(chǎn)婦疼痛VAS評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表1。2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組產(chǎn)婦于宮口開(kāi)3 cm、宮口開(kāi)全及胎兒娩出時(shí)疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較

2.22組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較結(jié)果見(jiàn)表2。觀察組產(chǎn)婦第1產(chǎn)程的活躍期顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組產(chǎn)婦第1產(chǎn)程潛伏期、第2產(chǎn)程、第3產(chǎn)程與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表22組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較

2.32組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血清PRL水平比較結(jié)果見(jiàn)表3。2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前血清PRL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24、48 h血清PRL水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表32組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)PRL水平比較

2.42組產(chǎn)婦產(chǎn)后30min和24、48h始動(dòng)泌乳人數(shù)比較結(jié)果見(jiàn)表4。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后始動(dòng)泌乳情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表42組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)泌乳人數(shù)比較

Tab.4Comparisonofthenumberofinitiallactationbetweenthetwogroupsatdifferenttimepointpostpartum

組別n泌乳人數(shù)30min/例24h/例48h/例χ2P對(duì)照組3068165.1230.000觀察組3014160

2.52組產(chǎn)婦產(chǎn)后24、48h泌乳量比較結(jié)果見(jiàn)表5。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24、48 h的泌乳量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表52組產(chǎn)婦泌乳量比較

3 討論

硬膜外阻滯采用低濃度局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，充分發(fā)揮了各自的優(yōu)點(diǎn)，使鎮(zhèn)痛效果更迅速，效果更顯著，并可降低局部麻醉藥的劑量，減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，對(duì)母兒預(yù)后影響小。舒芬太尼用藥劑量的安全范圍比較寬，在安全范圍內(nèi)的劑量極少導(dǎo)致呼吸抑制，同時(shí)也很少有溶血、免疫抑制或組胺釋放等不良反應(yīng)發(fā)生，重要的是既能保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，又有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，這一特點(diǎn)在行椎管內(nèi)麻醉時(shí)最為明確[3]。舒芬太尼雖然能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，但因行硬膜外阻滯時(shí)吸收入血的量比較小，所以對(duì)胎兒的影響極小[4]。鹽酸羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，其神經(jīng)阻滯作用與濃度有關(guān)，低濃度的羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)阻滯比較好，應(yīng)用于無(wú)痛分娩中止痛效果持續(xù)、穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)程和產(chǎn)力無(wú)影響，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)具有較低的毒性，對(duì)胎盤(pán)及子宮血流無(wú)顯著的影響，對(duì)母嬰具有較低的藥物毒性[5]。本研究應(yīng)用低濃度的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼行硬膜外阻滯來(lái)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，并采用VAS進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)估，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦的產(chǎn)痛明顯得到緩解。有研究顯示，在無(wú)痛分娩中使用低濃度小劑量的羅哌卡因可使感覺(jué)神經(jīng)完全被阻斷，明顯減輕產(chǎn)婦的疼痛，但不影響產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、肌力和交感神經(jīng)，產(chǎn)婦可以自由活動(dòng)和正常飲食，并可加快宮頸口的擴(kuò)張速度，從而縮短第1產(chǎn)程[6]。但硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)第2產(chǎn)程的影響爭(zhēng)議較大，張寵英[7]認(rèn)為硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)婦第2產(chǎn)程，這可能與用藥的種類、停藥時(shí)間等有關(guān)；也有報(bào)道稱硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)第2產(chǎn)程無(wú)影響，可能是由于子宮收縮產(chǎn)生的疼痛得以減輕，繼而緩解了產(chǎn)婦的緊張情緒，使其更好地配合醫(yī)護(hù)人員，從而不消耗過(guò)多的體力，把力量用于第2產(chǎn)程，同時(shí)產(chǎn)婦在助產(chǎn)師的指導(dǎo)下正確用力娩出胎兒，所以不延長(zhǎng)第2產(chǎn)程[8]。本研究中2組產(chǎn)婦的第2產(chǎn)程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛不影響第2產(chǎn)程。

產(chǎn)后乳汁分泌受多種因素的影響，對(duì)泌乳起著決定性作用的是血清PRL水平[9]。分娩時(shí)產(chǎn)生的產(chǎn)痛刺激交感神經(jīng)，使兒茶酚胺分泌增多，引起下丘腦分泌的催乳素釋放抑制因子分泌增多，從而抑制血清PRL分泌；另外，產(chǎn)痛引起的焦慮、恐懼、精神緊張等情緒反應(yīng)會(huì)抑制血清PRL釋放，從而阻止乳汁排出[10]。本研究顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后始動(dòng)泌乳情況優(yōu)于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)婦在24 h內(nèi)全部開(kāi)始泌乳，對(duì)照組部分產(chǎn)婦在產(chǎn)后48 h開(kāi)始泌乳。另外，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24、48 h血清PRL水平及泌乳量均高于對(duì)照組。因此，本研究認(rèn)為鹽酸羅哌卡因復(fù)合枸櫞酸舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，不僅可以緩解產(chǎn)婦

的疼痛，而且還能減輕不良情緒對(duì)血清PRL分泌的抑制作用，使產(chǎn)婦泌乳素水平增高，泌乳量增加。

綜上所述，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且能夠促進(jìn)產(chǎn)婦早泌乳、多泌乳，保障嬰兒母乳喂養(yǎng)成功。

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