于 越，阮 檳，高 頎

踝關節(jié)扭傷在競技運動員及普通大眾中，都是極為常見的損傷[1,2]。盡管扭傷后的急性癥狀可以很快恢復，但許多人仍會長期存在疼痛及不穩(wěn)等后遺癥[3]。其中，慢性踝關節(jié)不穩(wěn)是踝關節(jié)扭傷后最為常見的后遺癥之一，不僅影響著工作、運動及生活質(zhì)量，還是踝關節(jié)發(fā)生再次扭傷及骨性關節(jié)炎的誘因之一。近20年來，由于慢性踝關節(jié)不穩(wěn)對社會及醫(yī)療負擔的影響增大，相關研究的數(shù)量顯著增加，而受試者或患者的統(tǒng)一篩選標準不明確成為了其潛在阻礙[4]。

1 關節(jié)不穩(wěn)的篩選標準

1.1 慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的術語及定義

踝關節(jié)初次扭傷后，仍存在反復扭傷、踝關節(jié)“失控”感、疼痛、腫脹及功能下降的后遺癥被定義為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)[5]。

1.2 慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的選入標準

以下關于慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的篩選標準是基于最高等級循證依據(jù)，國際足踝聯(lián)盟推薦的人群篩選標準，以提高未來研究的結果質(zhì)量及外部效度[4]。

1.2.1 有至少一次顯著的踝關節(jié)扭傷史

踝關節(jié)扭傷采用的定義為“一次急性的，創(chuàng)傷性的，由于前足過度內(nèi)翻或伴隨踝關節(jié)跖屈及內(nèi)收導致的踝關節(jié)外側(cè)韌帶扭傷，這常會導致最初的功能受損及功能障礙[5]”。

參與者需滿足以下幾點[4]：（1）第一次踝關節(jié)扭傷距選入實驗時至少已達12個月，（2）第一次扭傷后存在炎癥反應 （如疼痛、腫脹、發(fā)熱等），（3）第一次扭傷后至少有一天不能進行傷側(cè)負重的身體活動，（4）最近一次扭傷距實驗時應多于3個月。

1.2.2 曾有“失控”和/或反復扭傷和/或“感覺不穩(wěn)”

“失控”是指規(guī)律發(fā)生的不可控、不能預測的前足過度內(nèi)翻 （經(jīng)常發(fā)生于跑步及走路的足初次接觸階段），但不會導致急性外側(cè)韌帶扭傷的情況[5]。實驗前的6個月內(nèi)發(fā)生至少2次“失控”感[5]。

反復扭傷是指 “同一個踝關節(jié)發(fā)生兩次或多次扭傷[5]”。

感覺不穩(wěn)是指“日常生活及體育活動中，感覺踝關節(jié)不穩(wěn)且經(jīng)常害怕會再次發(fā)生韌帶扭傷[5]”。

其中，自我評估踝關節(jié)不穩(wěn)可以通過問卷來實現(xiàn)：（1）Cumberland Ankle Instability Tool，CAIT[6]：分數(shù)≤27分，CAIT問卷在評估功能性不穩(wěn)上，為英國牛津循證醫(yī)學中心診斷、前瞻性和治療性研究標準分級下的Ⅰ級證據(jù)[7]。 （2）Ankle Instability Instrument（AII）：“是”或“沒有問題”的次數(shù)≥5，且包含第一題[4]。AII問卷在評估功能性不穩(wěn)嚴重程度上，為英國牛津循證醫(yī)學中心診斷、前瞻性和治療性研究標準分級下的Ⅱ級證據(jù)[7]。

1.2.3 自我評測功能障礙水平相關問卷

如果患者自評是研究中非常重要的一部分時，以下要求為必要的選入標準：（1）Foot and Ankle A-bility Measure（FAAM）：日常生活分值＜90%；運動分值＜80%[4]。FAAM在評估足踝部肌肉骨骼問題導致的活動及參與受限上，為英國牛津循證醫(yī)學中心診斷、前瞻性和治療性研究標準分級下的Ⅰ級證據(jù)[7]。（2）Foot and Ankle Outcome Score（FAOS）：在 3 個及更多級別中分值＜75%[4]。

1.3 慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的排除標準

1.3.1 下肢手術史

雙下肢中任何一側(cè)的手術史（如骨骼、關節(jié)結構及神經(jīng)等）[4]。

1.3.2 下肢骨折史

雙下肢任何一側(cè)需要恢復關節(jié)力線的骨折史[4]。

1.3.3 其他損傷

以往3個月內(nèi)，不存在影響關節(jié)整體性及功能的下肢其他關節(jié)急性肌肉骨骼損傷（如扭傷、骨折），并導致至少1 d不能進行負重身體活動[4]。

2 慢性踝關節(jié)不穩(wěn)分型

慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的調(diào)查顯示，其內(nèi)在損害及活動受限模式存在較大差異[6]。因此需要依據(jù)損傷機制、活動受限及參與受限的不同類型，將慢性踝關節(jié)不穩(wěn)進行分型，從而促進研究人員明確慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的內(nèi)在機制，并指導針對性的臨床治療[6]。

2.1 Hertel慢性踝關節(jié)模型

Hertel在2002年提出了由于一次急性踝關節(jié)扭傷引起的機械性及功能性不足，進而發(fā)展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的模型（見圖1）[8]。

此模型將引起慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的原因歸結為機械性不足及功能性不足，分為3個亞組，即機械性不穩(wěn)組、功能性不穩(wěn)組及既有機械性不穩(wěn)又有功能性不穩(wěn)的反復扭傷組。

圖1 Hertel慢性踝關節(jié)不穩(wěn)模型Figure 1 Hertel’s Chronic Ankle Instability Model

2.1.1 機械性不足的特征

導致機械性不足的原因包括關節(jié)病理性松弛、關節(jié)動力學損害、滑膜炎及關節(jié)退行性改變[8]。

病理性松弛主要是指踝關節(jié)外側(cè)韌帶的緊張度，主要以距腓前韌帶及跟腓韌帶為主。通常通過物理檢查來評估，即利用前抽屜及前抽屜變形實驗來檢查距腓前韌帶，及距骨傾斜實驗來檢查跟腓韌帶[7]。

關節(jié)動力學損害是指下脛腓關節(jié)、距小腿關節(jié)及距下關節(jié)的復雜動力學異常。Mulligan指出慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者的腓骨會更偏前下，使得距腓前韌帶在關節(jié)休息位時更加松弛，從而減小了對踝關節(jié)內(nèi)翻活動的限制，增加了內(nèi)翻角度[9]。

滑囊炎及關節(jié)退行性改變引發(fā)的踝關節(jié)撞擊也是導致機械性不穩(wěn)的原因之一[8]。

2.1.2 功能性不足的特征

踝關節(jié)外側(cè)韌帶中存在本體感受器，踝關節(jié)扭傷時，一方面可能導致韌帶松弛或撕裂，另一反面也會損害其中的本體感覺器，影響關節(jié)感覺及機體的平衡能力。過去20年內(nèi)，無論是急性踝關節(jié)扭傷還是慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的研究，都顯示出大量的踝關節(jié)本體感覺、皮膚感覺、神經(jīng)傳導速度、神經(jīng)肌肉反應時、姿勢控制及力量的不足，而之一類不足被認為是功能性不足的表現(xiàn)[8]。

慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的本體感覺缺失，除了韌帶的影響外，有文獻顯示腓骨肌的肌梭活躍性改變是更為重要的影響因素[10]。

急性踝關節(jié)外側(cè)扭傷后腓骨神經(jīng)痙攣可以導致皮膚感覺減弱及神經(jīng)傳導速度降低[8]。

反復扭傷的人存在神經(jīng)肌肉募集模式的改變，主要體現(xiàn)在內(nèi)翻或旋后應力干擾時腓骨肌反應時的延長[11]。Bullock-Saxton發(fā)現(xiàn)，在有單側(cè)踝關節(jié)嚴重扭傷史的人中存在臀中肌募集不足的現(xiàn)象[12]。

急性踝關節(jié)扭傷及反復扭傷人群中存在單腿支撐姿勢控制能力減退，通過改良Romberg test來評估[10]。在姿勢控制的3個策略中，單腿支撐狀態(tài)下破壞平衡，無損傷人群會優(yōu)先應用踝策略，而慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的人群則會更多的應用髖策略[13]。單腿支撐姿勢調(diào)整時，髖策略比踝策略的效率低。Friden等人發(fā)現(xiàn)急性踝關節(jié)扭傷后，非損傷側(cè)也會存在姿勢控制減弱[14]。

神經(jīng)肌肉募集模式及姿勢控制的改變說明了神經(jīng)肌肉損害可能不僅僅存在于受損的踝關節(jié)，還會影響雙下肢其他神經(jīng)肌肉通路，這一點體現(xiàn)了中樞神經(jīng)對周圍關節(jié)變化的適應性改變[8]。

部分文獻顯示，慢性踝關節(jié)不穩(wěn)人群存在內(nèi)翻及外翻力量的缺失，也有文獻指出其力量無明顯差異。

2.1.3 亞組間關系

Hertel認為機械性不穩(wěn)和功能性不穩(wěn)不是完全獨立的兩個部分，而是有交叉的連續(xù)體，當同時存在機械性不穩(wěn)和功能性不穩(wěn)時，就會發(fā)生反復扭傷[8]。機械性不穩(wěn)被認為是由于結構改變導致的，可能是單個結構變化，也可能是多個結構同時改變，功能性不穩(wěn)是由于本體感覺及神經(jīng)肌肉控制損害導致的。

2.2 Hiller改良Hertel慢性踝關節(jié)不穩(wěn)模型

Hertel慢性踝關節(jié)不穩(wěn)模型認為，同時存在機械性及功能性不穩(wěn)的人會發(fā)生再次扭傷。然而，Hiller發(fā)現(xiàn)，同時存在兩種不穩(wěn)特點的人中，有一部分人并沒有再次發(fā)生扭傷，而有些人既沒有功能性不穩(wěn)又沒有機械性不穩(wěn)卻發(fā)生了反復扭傷[15,16]。這提示著Hertel慢性踝關節(jié)不穩(wěn)模型存在改進空間。

Hiller在Hertel模型的基礎上,將反復扭傷獨立出來，發(fā)展成一個新模型（見圖2）[6]。新模型將Hertel模型的3個亞組改為7個亞組，即機械性不穩(wěn)組（Mechanical Instability，MI）、 感覺不穩(wěn)組（Perceived Instability，PI）、 反復扭傷組 （Recurrent Sprain，RS）、機械性不穩(wěn)伴感覺不穩(wěn)組 （MI+PI）、機械性不穩(wěn)伴反復扭傷組 （MI+RS）、感覺不穩(wěn)伴反復扭傷組（PI+RS）及機械性不穩(wěn)伴感覺不穩(wěn)伴反復扭傷組（MI+PI+RS）。

2.2.1 感覺性不穩(wěn)定義及分類標準

Evans認為個體主觀感到踝部功能減弱即為功能性踝關節(jié)不穩(wěn)[17]。Lentell等人提出損傷側(cè)踝關節(jié)比損傷前或?qū)?cè)踝關節(jié)更疼，同時自我感覺功能更差，則為功能性不穩(wěn)[18]。Tropp等人為了將功能性不穩(wěn)與機械性不穩(wěn)區(qū)分開，將其定義為踝關節(jié)活動度沒有超過正常生理范圍，但踝關節(jié)自主控制能力受限[19]。其他關于功能性踝關節(jié)不穩(wěn)的特點還包括感覺到或?qū)嶋H發(fā)生了踝關節(jié)失穩(wěn)（或是同時發(fā)生）[20,21]，及其他以往慢性踝關節(jié)不穩(wěn)所涵蓋的疼痛、腫脹及反復扭傷[22,23]。

由于功能性不穩(wěn)的概念應用廣泛且不統(tǒng)一，為了明確定義，Hiller用感覺不穩(wěn)進行分型。感覺不穩(wěn)的定義沿用Freeman第一次提出的功能性不穩(wěn)的定義[24]，即患者感覺到踝關節(jié)有不穩(wěn)，無論這種不穩(wěn)是否與臨床篩查指癥相關。

圖2 改良Hertel慢性踝關節(jié)不穩(wěn)模型Figure 2 Hertel’s Improved Chronic Ankle Instability Model

感覺不穩(wěn)的選入標準為CAIT分值≤27分[6,25]。

2.2.2 機械性不穩(wěn)定義及分類標準

機械性不穩(wěn)是指踝關節(jié)復合體周圍韌帶的病理性松弛[6]。

機械性不穩(wěn)的篩選是利用前抽屜實驗 （脛骨在距骨上向后移動）。應用4分標準評價，0分為活動度不足，1或2分為正常范圍，3為存在松弛及機械性不穩(wěn)[6]。盡管人為測試韌帶松弛有一定限制，但同一個測試者在單盲的情況下對所有人進行檢查，這種方法的標準信度是非常好的[26]。

2.2.3 反復扭傷定義及分類標準

Hiller將反復扭傷定義為同一側(cè)踝關節(jié)發(fā)生3次及3次以上的扭傷[6]。

2.2.4 各亞組特征

基于初級證據(jù)，我們假設改良的模型中，不同亞組的損傷模式不同。明確各亞組的損傷特點有利于臨床診斷及康復治療。

研究發(fā)現(xiàn)，感覺不穩(wěn)的參與者單腿平衡功能受損，而機械性不穩(wěn)及健康對照組都不存在這一問題[27]。Tropp等人發(fā)現(xiàn)感覺不穩(wěn)及反復扭傷的參與者都存在姿勢擺動增加的現(xiàn)象[19]。Ryan發(fā)現(xiàn)與健康對照組相比，感覺不穩(wěn)及感覺不穩(wěn)伴隨機械性不穩(wěn)組都存在姿勢擺動差異[28]?？偨Y研究結果并結合近期的初級證據(jù)顯示，感覺不穩(wěn)的參與者，無論是否伴隨其他類型的問題，都存在平足支撐能力的改變[6]。

感覺不穩(wěn)伴機械性不穩(wěn)組及感覺不穩(wěn)伴反復扭傷組與健康對照組相比，均存在施加內(nèi)翻應力時腓骨肌反應時的延長[29]。腓骨肌反應時的改變，感覺不穩(wěn)起主要作用[6]。

機械性不穩(wěn)伴感覺不穩(wěn)組存在功能任務中踝關節(jié)動作模式的改變，而感覺不穩(wěn)組不存在這一問題[30]。這意味著，在動作模式的改變上，機械性不穩(wěn)起主導作用[6]。

2.2.5 模型檢驗

Hiller用2篇近期研究中的137個扭傷的踝關節(jié)，排除完全恢復及活動度不足的踝關節(jié)后，將剩余的108個存在慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的足踝對兩個模型進行匹配，發(fā)現(xiàn)Hertel慢性踝關節(jié)不穩(wěn)模型中有47個踝部沒有被分進模型中，而改良后的Hertel慢性踝關節(jié)不穩(wěn)模型將108個踝部全部分類。這也意味著改良后的模型比Hertel慢性踝關節(jié)不穩(wěn)模型更加全面。

2.2.6 模型的局限性

Hiller改良后的模型仍存在一些問題。在評估機械性不穩(wěn)的參與者時，Hiller只采用了前抽屜測試，為了更加精準篩查，應至少增加踝關節(jié)內(nèi)翻傾斜測試，或配合影像學檢查[6]。另一方面，各文獻對反復扭傷的界定范圍非常廣泛，從2次到8次不等，且?guī)啄陜?nèi)分散發(fā)生的3次扭傷與幾個月或幾周內(nèi)發(fā)生3次扭傷參與者的障礙類型是否一致也是未知的[6]。此外，研究發(fā)現(xiàn)慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的參與者中，存在一些活動度不足的人群，而此類型并不符合模型中的任何一個亞組，所以此模型并沒有涵蓋所有慢性踝關節(jié)不穩(wěn)人群。

3 結論

近些年來，慢性踝關節(jié)不穩(wěn)引起越來越多人的關注。踝關節(jié)扭傷后，如果沒有進行合理的處理及后期的康復治療，發(fā)展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的可能性極高。慢性踝關節(jié)不穩(wěn)不僅限制體育運動的參與，甚至還會影響日常生活、工作。但由于關于慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的定義、分型過于廣泛且沒有統(tǒng)一標準，限制了相關方面的科學研究及臨床治療。基于國際足踝聯(lián)盟給出的慢性踝關節(jié)不穩(wěn)參與者的選擇標準，可以規(guī)范研究人群的納入標準，使得實驗研究受試者的統(tǒng)一性及特定性，促進相關研究的數(shù)量及質(zhì)量提升。在一致的標準下，結合Hertel慢性踝關節(jié)不穩(wěn)模型及Hiller改良后的模型，能夠更加完善地將慢性踝關節(jié)不穩(wěn)人群進行分類，更精細地研究各亞組的損傷特性及亞組間的相互聯(lián)系，進而為臨床針對性治療提供循證依據(jù)，指導臨床治療。

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