孟慶陽，張玉可，孟繁琪

骨折后不愈合是骨科常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%～10%[1]。而脛骨作為人體長狀骨，其中下1/3位于皮下，受到損傷后容易發(fā)生骨折。當(dāng)脛骨中下段發(fā)生骨折時，從脛骨中段后方滋養(yǎng)孔進(jìn)入到骨皮質(zhì)的滋養(yǎng)血管、脛骨內(nèi)外膜及脛骨骨髓腔均會受到嚴(yán)重的破壞，從而損傷脛骨滋養(yǎng)動脈及髓腔循環(huán)系統(tǒng)，甚至完全破壞，使折端供血不足，導(dǎo)致脛骨骨折后不愈合的發(fā)生率增高[2]。大部分的脛骨中下段骨折需要手術(shù)治療，以確保折端穩(wěn)定性，恢復(fù)折端的血供，這是促進(jìn)骨折愈合必要條件。近年來臨床應(yīng)用中醫(yī)藥，在促進(jìn)骨折愈合方面取得良好療效。作者在植骨后鎖定鋼板固定配合活血補(bǔ)腎壯骨湯治療脛骨中下段骨折不愈合，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取河南省洛陽正骨醫(yī)院2015年2月至2017年5月住院治療的脛骨中下段骨折術(shù)后不愈合的患者86例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組男性29例，女性14例；年齡(37.9±2.5)歲；受傷原因：交通事故傷26例，重物砸傷8例，墜落傷9例。對照組男性31例，女性12例；年齡(39.8±2.8)歲；受傷原因：交通事故傷25例，重物砸傷7例，墜落傷11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《實用骨科學(xué)》骨折不愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)，或超過6個月骨折端未見骨痂形成；②年齡20～70歲，不伴有嚴(yán)重心腦血管、肺部、腎臟、肝臟疾病，不伴有糖尿病及腫瘤者；③有明顯外傷史及脛骨骨折病史，且行內(nèi)固定治療或行外固定架治療者；④骨折處仍疼痛、軸向叩擊痛、異?；顒?、畸形等患者；⑤患者及家屬知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡<20歲或>70歲者，或伴有嚴(yán)重心腦血管、肺部、腎臟、肝臟疾病，或伴發(fā)腫瘤、嚴(yán)重糖尿病者；②伴病理性骨折、代謝性骨病、腫瘤及糖尿病者；③感染性骨折不愈合、局部傷口愈合不良或皮膚軟組織情況欠佳等切開復(fù)位禁忌者；④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或未按標(biāo)準(zhǔn)程序治療，無法判斷療效或者資料不全等影響療效判定者。

1.4治療方法對照組患者麻醉起效后，沿原切口切開暴露骨折端，取出原有失效的固定裝置，去除折端硬化骨及增生纖維組織，至骨面有鮮血滲出，打通骨髓腔，直視下復(fù)位滿意后，置入鈦鋼板(兩組統(tǒng)一使用同廠家國產(chǎn)鎖定鈦板)，植入自體髂骨松質(zhì)骨，然后適當(dāng)加壓固定鎖定鋼板。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折端對位對線良好，植入的松質(zhì)骨塊無脫落后，刀口內(nèi)放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉傷口。長腿石膏托或支具功能位外固定4周，術(shù)后常規(guī)抗感染、抗血栓、消腫止痛等對癥治療。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合服用活血補(bǔ)腎壯骨湯(方藥組成：骨碎補(bǔ)15 g、淫羊藿12 g、補(bǔ)骨脂15 g、續(xù)斷12 g、熟首烏30 g、熟地黃12 g、黃芪30 g、當(dāng)歸12 g、川芎6 g、紅花6 g、 威靈仙10 g、牛膝10 g、乳香6 g、沒藥6 g、甘草3 g)，1劑加水400 mL煎至200 mL，早晚飯后口服，連續(xù)服用3個月。

1.5觀察指標(biāo)①骨折愈合時間，評定骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)(臨床癥狀消失，X線檢查骨痂通過骨折線,且骨折線模糊接近消失)；②術(shù)后3個月時復(fù)查X線片，根據(jù)Fernadez-esteve的放射學(xué)評價骨痂等級標(biāo)準(zhǔn)[3]，進(jìn)行骨痂評分。③術(shù)后4、8、12周兩組血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)及骨鈣素(bone gla protein,BGP)量。

2　結(jié)果

2.1兩組骨折愈合時間比較觀察組術(shù)后骨折愈合時間平均(5.38±1.49)月，而對照組術(shù)后愈合時間平均(6.51±1.68)月，觀察組術(shù)后骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。

2.2兩組骨痂生長評分比較根據(jù)Fernadez-esteve的放射學(xué)評價骨痂等級標(biāo)準(zhǔn)，對兩組術(shù)后3個月X線片所見骨痂生長情況進(jìn)行比較，觀察組術(shù)后3個月骨痂評分(2.94±0.65)分，而對照組術(shù)后3個月骨痂評分(2.19±0.52)分，觀察組術(shù)后3個月骨痂評分高于對照組(P<0.05) 。

2.3兩組術(shù)后4、8、12周ALP活性比較觀察組患者術(shù)后8、12周血清ALP明顯高于對照組(P<0.05)，而術(shù)后4周時兩組間無明顯差異(P>0.05)，見圖1。

ACP:堿性磷酸酶。圖1　不同時間點兩組ALP活性比較

2.4兩組術(shù)后4、8、12周BGP比較觀察組術(shù)后8、12周血清BGP明顯高于對照組(P<0.05)，而術(shù)后4周時兩組間無明顯差異(P>0.05)，見圖2。

BGP:骨鈣素。圖2　不同時間點兩組BGP量比較

3　討論

目前多數(shù)臨床醫(yī)生應(yīng)用鎖定鋼板并自體髂骨植骨內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折不愈合。其中楊波等利用鎖定鋼板治療髓內(nèi)固定失敗所致的骨折不愈合，取得良好療效[4]。另外有文獻(xiàn)研究指出鎖定鋼板的螺釘可與鋼板牢固地鎖定在一起，鋼板和螺釘之間存在堅強(qiáng)的穩(wěn)定性，使得骨折端的穩(wěn)定不依賴于鋼板與骨骼間的壓力來實現(xiàn)[5-6]，從而保護(hù)了骨膜血管，避免鋼板對骨膜的壓迫和摩擦，減輕內(nèi)固定對骨骼血供的破壞。同時采用具有良好骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo)作用的自體髂骨松質(zhì)骨植骨，更大大增加了骨折的愈合率[7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折遲遲不愈合屬于“腎虛骨痿”范疇?！端貑枴ゐ粽撈分赋觯骸澳I氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，“腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”。而骨折病變的整體過程都伴有瘀血的存在，活血中藥能改善骨折部位的微循環(huán)、促進(jìn)血腫吸收、改變血管壁的通透性、利于鈣離子的交換和沉積等[8-9]。因此作者對觀察組患者實施手術(shù)的同時配合活血補(bǔ)腎壯骨湯口服，方中用骨碎補(bǔ)、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷補(bǔ)肝腎堅筋骨；熟地黃、熟何首烏補(bǔ)肝腎、益精血治諸虛不足；

黃芪、當(dāng)歸、川芎、紅花補(bǔ)氣養(yǎng)血活血使氣血通行，瘀去而新生；加之威靈仙、牛膝、乳香、沒藥等藥活血消腫、通經(jīng)止痛之功，諸藥合用促進(jìn)骨折愈合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)血清ALP、BGP等因子是成骨細(xì)胞分化的標(biāo)志，與骨痂形成及骨折愈合密切相關(guān)[10-11]。而觀察組患者術(shù)后8、12周血清中ALP及BGP的量明顯高于對照組，并且觀察組在術(shù)后骨痂評分及骨折愈合時間方面明顯優(yōu)于對照組，說明鎖定鋼板植骨內(nèi)固定配合中藥治療，能促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，加快骨痂生成，從而提高脛骨中下段骨折的愈合率，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]常文利,張英澤,陳偉.脛骨中下段骨折不愈合原因的研究進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2017,6(9):713-716.

[2]蘇富軍.脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不連接20例治療體會[J].中國藥物與臨床,2011,11(1):109-110.

[3]李小亮.脛骨不連原因分析及治療的回顧性臨床研究[D].西安:第四軍醫(yī)大學(xué),2016.

[4]楊波.鎖定鋼板和擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療脛骨骨折不愈合的療效分析[D].長沙:湖南中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[5]楊慧峰,喬曉紅,高翻麗,等.交鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板治療脛骨骨折不愈合的臨床效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(28):88-90.

[6]Perren SM. The scientific basis of biological internal fixation:choosing new balance between stability and biology[J]. J Bone Joint Surg Br,2002,84(8):1093-1110.

[7]周銘,高順紅.脛骨遠(yuǎn)端骨折不愈合或延遲愈合手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2014,22(22):2079-2082.

[8]潘奇華.脛骨平臺骨折常規(guī)治療聯(lián)合中藥干預(yù)的療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,38(2):167-169.

[9]張春玲,阮芙蓉,郭增軍,等.骨折的中藥內(nèi)治[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2013,19(11):352-355.

[10]陳超,趙敏,呂仁發(fā).交鎖髓內(nèi)釘早期動力化治療對骨折患者愈合情況及相關(guān)血清因子的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9(250):65-71.

[11]李天朗,唐志宇.中藥分期治療對兔橈骨骨折延遲愈合X線所見及血清ALP的影響[J].國際中醫(yī)中藥雜志,2011,33(6):505-507.