地佐辛與右美托咪定用于小兒腹腔鏡手術(shù)七氟烷全麻蘇醒期躁動(dòng)的芻議

張春元 林開興 林莘莘 吳清華

[摘要] 目的 探討地佐辛與右美托咪定用于預(yù)防小兒腹腔鏡手術(shù)七氟烷全麻蘇醒期躁動(dòng)和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)與呼吸的影響。方法 方便選擇該院2015年6月—2016年5月小兒腹腔鏡手術(shù)90例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為3組，每組30例，A組為地佐辛組，B組為右美托咪定組，C組為對(duì)照組?；純喝胧液笕坎捎?%七氟烷誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中維持采用2%～4%七氟烷和瑞芬太尼0.5～1 μg/（kg·min）。手術(shù)結(jié)束前10 min，A組靜脈緩慢推注地佐辛0.1 mg/kg，B組靜脈泵注右美托咪定0.5 ug/kg·（10 min），C組靜脈推注相同容量的生理鹽水。分別記錄3組患兒在麻醉恢復(fù)室的蘇醒時(shí)間、停留時(shí)間，觀察患兒進(jìn)入恢復(fù)室時(shí)刻（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后10 min（T3）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化，以及躁動(dòng)評(píng)分和術(shù)后6 h鎮(zhèn)痛評(píng)分。結(jié)果 3組患兒在恢復(fù)室的蘇醒時(shí)間和停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組和B組在拔管即刻的HR（80±6.3）次/min、（68±3.5）次/min和MAP（8.9±0.2）KPa、（8.5±0.3）KPa變化較小，與C組（99±1.9）次/min、（11.2±0.9）KPa比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而且B組心率更慢，3組SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A、B兩組的躁動(dòng)評(píng)分（1.5±0.6）分、（1.6±0.4）分明顯小于C組（3.9±0.7）分，A、B的躁動(dòng)發(fā)生率（10.0%、6.7%）明顯低于C組（56.7%），術(shù)后6 h鎮(zhèn)痛效果A組更好。結(jié)論 地佐辛與右美托咪定可安全用于預(yù)防小兒腹腔鏡手術(shù)七氟烷全麻蘇醒期躁動(dòng)，而且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)呼吸沒有影響，地佐辛鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞] 地佐辛；右美托咪定；小兒；腹腔鏡；七氟烷；躁動(dòng)；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R726 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）01（a）-0117-04

Dezocine and Dexmedetomidine on Restlessness in Pediatric Laparoscopic Surgery Seven Halothane Anesthesia Recovery Period

ZHANG Chun-yuan， LIN Kai-xing， LIN Shen-shen， WU Qing-hua

Department of Anesthesiology， Putian First Hospital of Fujian Province， Putian， Fujian Province， 351100 China

[Abstract] Objective This paper tries to observe the effect of dezocine and dexmedetomidine for prevention of pediatric laparoscopic surgery and on hemodynamics and respiratory agitation of seven isoflurane anesthesia recovery period. Methods In this hospital from June 2015 to May 2016 were convenient selected of pediatric laparoscopic surgery in 90 cases， ASA grade I or II， were randomly divided into three groups， with 30 cases in each group， group A of dezocine group， group B for dexmedetomidine， group C as control group. All the children were intubated by 8% sevoflurane induced tracheal intubation after entering the room. The patients were maintained with 2%～4%， seven halothane and remifentanil 0.5～1 μg/（kg·min）. 10min before the end of surgery， group A intravenous injection of dezocine 0.1 mg/kg， group B intravenous infusion of dexmedetomidine 0.5 μg/kg· （10 min）， group C intravenous injection of saline of the same volume. The PACU recovery time， residence time in three groups were recorded， the children into the recovery room time （T1）， extubation （T2）， 10min after extubation （T3） heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， pulse oxygen saturation （SpO2） changes， and the agitation score and postoperative 6h score were observed. Results The three groups were no significantly different in the recovery time and recovery room residence time （P>0.05）， group A and group B in the HR tube after pulling（80±6.3），（68±3.5）times/min and MAP （8.9±0.2），（8.5±0.3）KPa and significantly different from group C（99±1.9），（11.2±0.9）KPa（P<0.05）， and group B heart rate more slowly， the three groups had no difference between the groups A and B of SpO2， agitation of the scores of two groups（1.5±0.6）points，（1.6±0.4）points， lower than that of C group （3.9±0.7）points， the incidence of agitation of group A and B were（10.0%， 6.7%）， significantly lower than that of group C（56.7%）， 6 h postoperative analgesic effect of group A was better. Conclusion Dezocine and dexmedetomidine is safe for prevention of pediatric laparoscopic surgery in seven halothane agitation during the recovery period of general anesthesia， and hemodynamic stability， without influence on respiration， with stronger dezocine analgesia.

[Key words] Dezocine； Dexmedetomidine； Children； Laparoscopic； Sevoflurane； Agitation； Hemodynamics

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而迅速得到臨床推廣，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于小兒一些短小手術(shù)，如腹股溝疝、闌尾炎等。因此必須要求麻醉可控性強(qiáng)，復(fù)蘇快，術(shù)后并發(fā)癥少。由于七氟烷血/氣分配系數(shù)低，誘導(dǎo)及蘇醒迅速，麻醉易于調(diào)控，具有芳香味，呼吸道刺激小，小兒容易接受，目前已取代其他吸入麻醉藥成為小兒吸入麻醉的首選藥物。但小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率高，有報(bào)道為8%～100%[1]，給小兒術(shù)后恢復(fù)帶來風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道地佐辛[2]和右美托咪定[3]可以用于預(yù)防小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動(dòng)，該文旨在比較二者用于小兒七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的觀察，特方便選取該院2015年6月—2016年5月收治的小兒腹腔鏡手術(shù)90例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的小兒腹腔鏡手術(shù)90例，其中擇期手術(shù)63例，急診手術(shù)27例，闌尾切除術(shù)41例，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)49例。ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，男性59例，女性31例，年齡2～8歲，體重11～38 kg。所有患兒均發(fā)育正常，排除先天性心臟病、肝腎功能異常，無過敏史，無癲癇病史，術(shù)前1周內(nèi)無呼吸道感染。將患兒隨機(jī)分為3組，每組30例，A組為地佐辛組：男性20例，女性10例，年齡2～8歲，體重11～37 kg；擇期手術(shù)21例，急診手術(shù)9例，闌尾切除術(shù)14例，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)16例。B組為右美托咪定組：男性21例，女性9例，年齡2～8歲，體重11～38 kg；擇期手術(shù)20例，急診手術(shù)10例，闌尾切除術(shù)13例，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)17例。C組為對(duì)照組：男性18例，女性12例，年齡2～8歲，體重11～38 kg；擇期手術(shù)22例，急診手術(shù)8例，闌尾切除術(shù)14例，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)16例。3組患兒在年齡、性別、體重、手術(shù)種類差異無統(tǒng)計(jì)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患兒術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。術(shù)前不用任何藥物，患兒由家長(zhǎng)陪同入室，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2。根據(jù)小兒年齡體重設(shè)定麻醉機(jī)參數(shù)，準(zhǔn)備相應(yīng)的氣管導(dǎo)管、面罩、吸痰管等。3組患兒麻醉誘導(dǎo)均采用七氟烷單次肺活量法吸入誘導(dǎo)，先用8%七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172），氧流量6 L/min，緊閉面罩，囑患兒深呼吸，無法配合者由家長(zhǎng)抱著坐位下誘導(dǎo)，入睡后平臥于手術(shù)臺(tái)上。待睫毛反射消失后，將七氟烷濃度降為3%～4%，氧流量2～3 L/min，并建立靜脈通道。經(jīng)靜脈推注舒芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）0.4 ug/kg，順阿曲庫(kù)銨（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202）0.3 mg/kg，輔助呼吸2～3 min后完成氣管插管，行容量控制呼吸，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率15～20次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓在40 mmHg左右。術(shù)中維持以2%～4%七氟烷和瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.5～1 ug/（kg·min），根據(jù)患兒生命體征調(diào)整七氟烷吸入濃度，保持1.0MAC左右。手術(shù)結(jié)束前10 min，A組靜脈緩慢推注地佐辛（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）0.1 mg/kg，B組靜脈泵注右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）0.5 ug/kg·（10 min），C組靜脈推注相同容量的生理鹽水。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停用七氟烷和瑞芬太尼，氧流量調(diào)至4 L/min。待生命征穩(wěn)定后，所有患兒送至麻醉恢復(fù)室繼續(xù)復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察3組患兒進(jìn)入恢復(fù)室時(shí)刻（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后10 min（T3）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SPO2）的變化。②分別記錄3組患兒在麻醉恢復(fù)室的蘇醒時(shí)間、停留時(shí)間。③躁動(dòng)評(píng)分（RS）：1分為安靜，睡眠；2分為清醒，平靜；3分為急躁，哭鬧，易激惹；4分為難以安慰，無法抑制的哭鬧；5分為無法安靜，驚恐不安，譫妄；若躁動(dòng)評(píng)分﹥3分，即為躁動(dòng)，同時(shí)記錄每組躁動(dòng)例數(shù)。④術(shù)后6 h鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS評(píng)分）：0分為完全不痛，1～3分為輕度疼痛，4～5分為中度疼痛，6～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者HR、MAP、SpO2在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的變化

TA組和B組在拔管即刻T2的HR和MAP變化較小，與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），而且B組在T1、T2、T3三個(gè)時(shí)點(diǎn)（整個(gè)復(fù)蘇過程）心率更慢，與A組、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），3組SPO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。見表1。

2.2 3組患兒在恢復(fù)室的蘇醒時(shí)間、停留時(shí)間比較

差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），但A組、B組的躁動(dòng)評(píng)分（RS）明顯小于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），而且躁動(dòng)例數(shù)少分別為3例（10.0%）、2例（6.7%），C組為17例（56.7%）。A組的術(shù)后6 h鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS）小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。見表2。

3 討論

近年來，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于小兒手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、周轉(zhuǎn)快、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，特別適用于一些短小手術(shù)。因此要求麻醉術(shù)后蘇醒快、恢復(fù)快，無藥物殘留。該文采用七氟烷和瑞芬太尼麻醉，可以滿足這種要求。因?yàn)槿鸱姨崾且环N真正的短效阿片類藥物，在體內(nèi)經(jīng)過霍夫曼水解，不依賴肝腎功能，代謝與輸注時(shí)間和藥物濃度無關(guān)。七氟烷是一種新型吸入麻醉藥，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，誘導(dǎo)蘇醒快，對(duì)呼吸道無刺激，大部分以原型從肺部呼出，已成為小兒吸入全麻的首選。但小兒七氟烷全麻術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率高，特別是3歲以下患兒更易發(fā)生[4]。術(shù)后蘇醒躁動(dòng)是一種意識(shí)與行為分離的精神狀況，表現(xiàn)為興奮、煩躁和定向障礙，是一種不自主運(yùn)動(dòng)，其發(fā)生原因尚不明確，與麻醉可能的相關(guān)因素為：快速蘇醒、疼痛、年齡、藥物與術(shù)前焦慮等。七氟烷可能因干擾神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元突觸的抑制與興奮間的平衡而影響腦活動(dòng)，以及快速恢復(fù)和疼痛，是引起小兒蘇醒期躁動(dòng)的主要原因。躁動(dòng)雖然具有自限性，但也會(huì)引起一些意外傷害和并發(fā)癥，比如傷口裂開、出血、拔除導(dǎo)管等。因此如何預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng)又成為臨床研究的熱點(diǎn)，早期有學(xué)者應(yīng)用阿片類藥物，但對(duì)小兒有呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，該文主要觀察地佐辛和右美托咪定對(duì)小兒腹腔鏡七氟烷全麻后蘇醒期躁動(dòng)的影響。

地佐辛為阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥，完全激動(dòng)κ受體，部分激動(dòng)μ受體，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴性，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，不良反應(yīng)較傳統(tǒng)的阿片類藥物發(fā)生率低，治療劑量不引起呼吸抑制，起效時(shí)間10 min，維持時(shí)間4 h左右[5-6]。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制中樞神經(jīng)元的放電，起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，而且這種鎮(zhèn)靜是一種可以喚醒的類似于睡眠樣，不影響呼吸，通過激活交感神經(jīng)節(jié)突觸前膜的α2受體，減少腎上腺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放起到抗交感作用[7]。基于這2種藥物的特性，臨床已有分別用于預(yù)防小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動(dòng)的報(bào)道。

該研究中，地佐辛組和右美托咪定組與對(duì)照組相比，躁動(dòng)評(píng)分明顯降低，分別只有3例和2例，而且拔管時(shí)的HR、MAP變化小，說明這兩種藥物具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用，其中B組心率偏低，是由于右美托咪定抗交感作用引起，因此在使用過程中應(yīng)注意這個(gè)問題，必要時(shí)給予阿托品處理。廖瓊等[9]探討右美托咪定與地佐辛對(duì)全身麻醉患者蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)地佐辛組與右美托咪定組患者監(jiān)測(cè)記錄麻醉前（T0）、氣管拔管后 5 min（T1）和氣管拔管后10min（T2）的HR分別為（73.75±4.59）、（79.78±4.22）、（80.21±5.34）次/min、（73.81±4.71）、（78.62±4.57）、（79.23±4.50）次/min，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究結(jié)果與之相一致。三組蘇醒時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體現(xiàn)了地佐辛和右美托咪定不影響小兒術(shù)后麻醉復(fù)蘇，對(duì)呼吸無抑制作用。與A、B組比較，C組的RS評(píng)分較高，躁動(dòng)發(fā)生率也較高，提示地佐辛和右美托咪定均可有效預(yù)防小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)，與李元等[4]的研究結(jié)果一致；A組術(shù)后6 hVAS評(píng)分低，說明地佐辛的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于右美托咪定。

綜上作述，地佐辛和右美托咪定能有效預(yù)防小兒腹腔鏡七氟烷全麻的蘇醒期躁動(dòng)，而且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，不抑制呼吸，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，地佐辛的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)。

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（收稿日期：2017-10-14）