張菲菲，胡曉樂(lè)

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2017年5月手術(shù)治療36例食管裂孔疝患者，其中女25例，男11例；24～79歲，平均(62.7±11.3)歲，患者均順利完成手術(shù)，痊愈出院。

1.2 手術(shù)方法 患者取水平仰臥位，兩腿分開(kāi)、雙臂展開(kāi)。臍下緣做切口，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。切開(kāi)肝胃韌帶，游離賁門(mén)及胃底周?chē)?，還納疝內(nèi)容物。游離膈肌腳及腹段食管，繞過(guò)食管放置一根牽引帶，幫助游離出部分胸腔段食管，完整切除疝囊。于食管下方間斷縫合兩側(cè)膈肌腳，縮小食管裂孔至0.5～1.0 cm。如果膈肌腳開(kāi)口大于5 cm，局部缺損較大，縫合張力高，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較高，可考慮使用補(bǔ)片修補(bǔ)[4]。將胃底大彎側(cè)胃壁組織經(jīng)食管后方拉至食管右側(cè)，在食管前面與胃底間斷縫合2～3針，完成胃底折疊術(shù)(Nissen術(shù))。如術(shù)前食管功能檢查表明有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，也可行胃底部分折疊術(shù)[5]，沖洗腹腔，縫合關(guān)閉穿刺孔。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間65～260 min，術(shù)中出血量5～50 ml，術(shù)后住院3～24 d，胃底折疊方式Dor 18例，Nissen術(shù)12例，Toupet術(shù)6例。補(bǔ)片類(lèi)型包括復(fù)合材料補(bǔ)片17例，生物補(bǔ)片2例，縫合17例[6]。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 患者準(zhǔn)備 做好術(shù)前宣教工作，使患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)的方法、麻醉方式及手術(shù)過(guò)程有一定了解，以消除其緊張情緒。

2.2 護(hù)理人員準(zhǔn)備 提前向主管醫(yī)生了解患者病情、手術(shù)預(yù)案及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，掌握術(shù)式及術(shù)者要求，制定相應(yīng)護(hù)理措施。

2.3 物品準(zhǔn)備 備好輔料包、腹腔鏡特殊器械、開(kāi)腹包、內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)、超聲刀、光學(xué)視管、導(dǎo)光束及不可吸收縫線(如尼龍線、換瓣線)。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士的配合 患者接進(jìn)手術(shù)間后，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進(jìn)行三方核查，認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、手術(shù)方式、麻醉方式等，無(wú)誤后建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行深靜脈及動(dòng)脈穿刺置管，以便術(shù)中及時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化。全麻前再次進(jìn)行三方核對(duì)，包括患者身份信息、擬施行手術(shù)方式、預(yù)計(jì)出血量、麻醉關(guān)注點(diǎn)等，核對(duì)無(wú)誤后進(jìn)行全身麻醉，擺放手術(shù)體位并妥善固定，肥胖患者可另加肩托固定[7]，防止因術(shù)中變換體位導(dǎo)致患者墜床；如患者有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，提前做好防護(hù)，并填寫(xiě)壓瘡預(yù)報(bào)表，將易受壓部位貼好減壓貼，確?；颊咝g(shù)中安全舒適。

檢查各儀器性能，正確連接各導(dǎo)線，調(diào)節(jié)好參數(shù)。密切觀察患者生命體征的變化，術(shù)中所用藥物、血制品等認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)輸注，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2 器械護(hù)士的配合 提前15～20 min刷手上臺(tái)，整理器械車(chē)，檢查器械的性能、零件是否齊全，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上用物，并及時(shí)記錄。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾，固定好各導(dǎo)線，建立氣腹，一般準(zhǔn)備2枚10 mm、3枚5 mm穿刺器。熟悉手術(shù)步驟，探查切除疝囊時(shí)傳遞超聲刀、鈍頭鉗，超聲刀閑置時(shí)及時(shí)清理刀頭處結(jié)痂，以免影響使用?？p合膈肌腳、胃底折疊時(shí)及時(shí)傳遞腔鏡持針器、彎分離鉗及不可吸收縫線，縫線長(zhǎng)度留15～20 cm，通過(guò)Trocar進(jìn)入腹腔時(shí)持針器前端應(yīng)退回轉(zhuǎn)換套管內(nèi)，避免進(jìn)出過(guò)程中縫針丟失。如果膈肌腳局部缺損較大采用補(bǔ)片修補(bǔ)時(shí)，需提供合適的補(bǔ)片及釘槍。術(shù)者將補(bǔ)片修剪至適當(dāng)大小，包繞食管周?chē)?，以覆蓋裂孔邊緣2 cm為宜，用釘槍將補(bǔ)片與兩側(cè)膈肌腳、膈肌釘合固定。術(shù)中密切關(guān)注縫針及紗條進(jìn)出，防止丟失或遺留在腹腔內(nèi)，手術(shù)結(jié)束關(guān)閉腹腔前與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)所有物品，確認(rèn)無(wú)誤后，撤出腹腔鏡，關(guān)閉切口。

4 術(shù)后護(hù)理[8]

手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者取平臥位，及時(shí)將手術(shù)間溫度調(diào)高，注意保暖，并保護(hù)患者隱私，妥善固定各引流管、正確標(biāo)識(shí)，觀察記錄引流量的顏色、性質(zhì)，密切關(guān)注患者生命體征的變化，檢查皮膚的完整性，手術(shù)床旁留人，防止患者術(shù)后躁動(dòng)墜床，待患者清醒送回病房或未完全清醒送至麻醉蘇醒室，認(rèn)真做好交接工作。

5 護(hù)理體會(huì)

術(shù)前應(yīng)至病房訪視患者，了解患者病情，提前與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解手術(shù)步驟、所需器械，各種儀器設(shè)備注意維護(hù)保養(yǎng)，認(rèn)真檢查保證儀器的正常工作狀態(tài)[9]。腔鏡手術(shù)儀器操作難度多較大，器械護(hù)士不僅應(yīng)熟悉手術(shù)步驟、方式，還應(yīng)熟悉術(shù)者習(xí)慣，及時(shí)準(zhǔn)確的將器械遞到術(shù)者手中，醫(yī)護(hù)配合默契，從而縮短手術(shù)時(shí)間。巡回護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)過(guò)程，配合麻醉醫(yī)生觀察患者的生命體征，確保手術(shù)順利進(jìn)行，手術(shù)前后加強(qiáng)手術(shù)物品的清點(diǎn)、核對(duì)，術(shù)中不確定因素較多，對(duì)術(shù)中用物應(yīng)做到心中有數(shù)，防止紗布、縫針等遺落在腹腔內(nèi)或丟失。巡回護(hù)士還應(yīng)熟練掌握腔鏡儀器設(shè)備的使用方法、注意事項(xiàng)，器械使用過(guò)程中需輕拿輕放，不能暴力安裝拆卸，術(shù)中及時(shí)擦拭血跡、結(jié)痂，以免影響使用壽命。手術(shù)結(jié)束后認(rèn)真拆除，導(dǎo)線盤(pán)旋放置，不能扭曲打折，防止導(dǎo)線折斷，寫(xiě)好器械交接單，做好交接。腹腔鏡儀器設(shè)備精密、貴重，應(yīng)設(shè)專(zhuān)人保管，以提高儀器的使用壽命[10]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 潘凱.腹腔鏡胃腸外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:295-310.

[2] 胡三元,王延磊.腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥問(wèn)題[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(12):1129-1130.

[3] 劉昶,萬(wàn)會(huì)魁,紀(jì)艷超.食管裂孔疝的微創(chuàng)治療[J].臨床外科雜志,2011,19(6):372-373.

[4] 姚國(guó)良,姚琪遠(yuǎn),花榮,等.生物補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔疝的效果:1年隨訪[J].中國(guó)組織工程研究,2011,15(3):491-494.

[5] 蔡秀軍,鄭雪詠.腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)、胃底折疊術(shù)的綜合評(píng)價(jià)[J].中華外科雜志,2006,44(1):7-9.

[6] 張偉,仇明,單成祥,等.復(fù)合補(bǔ)片和生物補(bǔ)片治療食管裂孔疝的療效對(duì)比研究[J].外科理論與實(shí)踐,2014,19(2):145-148.

[7] 潘鑫.現(xiàn)代化手術(shù)室護(hù)理實(shí)用全書(shū)[M].長(zhǎng)春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,2005:1181-1186.

[8] 曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:199-208.

[9] 郭梅.經(jīng)腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志,2013,19(6):138-139.

[10] 金春玉,王麗波,原英姿,等.手術(shù)室腔鏡儀器設(shè)備管理的體會(huì)[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(9):651.