李 甫，黃金鑫，張晞文，朱 潔，丁 俊

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，201203)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。外科醫(yī)師追求微創(chuàng)的步伐從未停止，單孔腹腔鏡手術(shù)的概念很快被提出并實(shí)施，并在經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)技術(shù)面臨安全與設(shè)備瓶頸的背景下迅速發(fā)展，具有美容、微創(chuàng)、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也需克服操作空間受限、暴露困難、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、成本增加等問題。臍周三孔法腹腔鏡手術(shù)僅需普通器械與設(shè)備，采用類似操作技巧完成膽囊切除術(shù)。本文回顧分析了單孔與臍周三孔法LC患者的臨床資料，以探討兩種術(shù)式的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年3月至2016年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院擬行LC的患者，符合本研究條件的患者共62例，其中單孔組27例，臍周三孔組35例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、結(jié)石/息肉比例等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者術(shù)后接受電話、門診隨訪3～24個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽囊結(jié)石<2.5 cm、膽囊單發(fā)/多發(fā)息肉的成年患者，體重指數(shù)<35 kg/m2。排除以下患者：(1)1個(gè)月內(nèi)急性膽囊炎發(fā)作史，有發(fā)熱(>38℃)、顯著腹痛癥狀，伴或不伴有WBC>10×109/L。(2)有上腹部手術(shù)史，包括胃腸道手術(shù)、保膽取石術(shù)等。(3)合并嚴(yán)重肺心腦血管疾病，評(píng)估不能耐受>1 h的全身麻醉。(4)多普勒超聲提示膽囊壁>4 mm、萎縮性膽囊、膽囊積液、膽囊周圍顯著滲出等。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)設(shè)備：腹腔鏡(配備光源、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、5 mm與10 mm兩種防霧鏡頭)。單孔組采用術(shù)口擴(kuò)護(hù)器、穿刺器(圖1)，臍周三孔組采用普通穿刺器(圖2)。超聲刀設(shè)備、操作鉗、操作剪均為常規(guī)腹腔鏡器械。單孔組：根據(jù)患者體形、臍與劍突的距離選擇臍上或臍下2 cm橫行小切口，電刀逐步打開皮下脂肪、腹直肌及其鞘膜、腹膜、腹膜前脂肪，直視下置入術(shù)口擴(kuò)護(hù)器，3枚5 mm穿刺器呈三角形排列(根據(jù)需要可在硅膠蓋上調(diào)整位置，必要時(shí)也可使用一枚10 mm穿刺器)。建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查，右手抓鉗提起膽囊，左手用超聲刀、電鉤解剖膽囊三角，5 mm與10 mm Hem-o-lock、可吸收生物夾處理膽囊動(dòng)脈與膽囊管，剝離膽囊，置入標(biāo)本袋取出，觀察無出血、膽漏后逐層關(guān)閉2 cm切口(圖3)。三孔組：臍下做1 cm小切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查，無明顯腹腔粘連、膽囊腫脹或滲出后，于臍上1～2點(diǎn)處做3～5 mm弧形小切口，穿刺Trocar，用抓鉗提起膽囊底部，嘗試暴露膽囊三角，進(jìn)一步評(píng)估可行性。再于臍上10～11點(diǎn)穿刺Trocar，左手用超聲刀、電鉤解剖膽囊三角，5 mm與10 mm Hem-o-lok、可吸收生物夾處理膽囊動(dòng)脈與膽囊管，剝離膽囊，經(jīng)臍下10 mm Trocar置入標(biāo)本袋(絲線綁定、絲線尾部留在腹腔外以便牽拉出標(biāo)本)，觀察無出血、膽漏等，退出器械、取出標(biāo)本，逐層關(guān)閉3個(gè)小切口(圖4)。腹腔內(nèi)操作過程見圖5。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)疾病(n)結(jié)石息肉單孔組27111645．3±12．123．8±2．41512三孔組35161949．0±10．722．8±2．62213t/χ2值0．1531．2941．4300．338P值0．9850．2860．2480．953

圖1 單孔專用硅膠擴(kuò)護(hù)器及穿刺器圖2 臍周三孔法切口示意圖

圖3 單孔組術(shù)后2 cm切口(皮內(nèi)縫合) 圖4 三孔組術(shù)后切口(絲線縫合標(biāo)記處)

圖5 手術(shù)操作步驟(a：10 mm臍下切口置入腹腔鏡探查；b：操作鉗提起膽囊，進(jìn)一步評(píng)估可行性；c：超聲刀解剖膽囊三角；d：Hem-o-lok處理膽囊管與膽囊動(dòng)脈，膽總管清晰可見；e：剝離膽囊；f：將膽囊置入帶線的標(biāo)本袋內(nèi)取出)

1.3 術(shù)后處理 我們術(shù)中一般不放置負(fù)壓引流，因而為觀察有無出血、膽漏，我們有兩點(diǎn)處理措施作為常規(guī)：(1)術(shù)后心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征6 h，次日晨檢查血色素、肝功能；(2)備有床邊B超機(jī)，如有明顯腹痛、腹部壓痛，及時(shí)行超聲檢查有無腹腔、盆腔積液，必要時(shí)緊急行腹部CT。術(shù)后臨時(shí)靜滴一次氟比洛芬酯注射液100 mg，作為常規(guī)鎮(zhèn)痛措施。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中情況：手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)常規(guī)多孔率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量、膽囊破裂率。(2)術(shù)后近期療效：術(shù)后6 h、第1天通過視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，額外鎮(zhèn)痛劑使用，膽道損傷，切口感染/積液，切口疝，排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，總住院時(shí)間，住院費(fèi)用。VAS用于疼痛的臨床評(píng)估，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。額外鎮(zhèn)痛表示常規(guī)使用氟比洛芬酯注射液后，追加使用鎮(zhèn)痛藥物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、中轉(zhuǎn)多孔手術(shù)率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量、膽囊破裂率等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 術(shù)后近期療效 單孔組切口感染率(11.1%)、切口疝發(fā)生率(3.7%)與臍周三孔組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但單孔組VAS評(píng)分(6 h、第1天)均顯著高于臍周三孔組(P<0.05)；臍周三孔組住院費(fèi)用顯著低于單孔組(P<0.05)；兩組均未發(fā)生膽道損傷，見表3。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)成功[n(%)]中轉(zhuǎn)常規(guī)多孔[n(%)]中轉(zhuǎn)開腹[n(%)]術(shù)中出血量(ml)膽囊破裂[n(%)]單孔組2748．3±15．525(92．6)2(7．4)08．7±4．23(11．1)三孔組3540．9±9．831(88．6)3(8．6)1(2．9)10．8±6．16(17．1)t/χ2值2．2780．2820．0280．7841．5600．447P值0．1070．9630．9990．8530．2170．930

組別術(shù)后VAS評(píng)分6h第1天額外鎮(zhèn)痛[n(%)]切口感染[n(%)]切口疝[n(%)]排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)總住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)單孔組4．6±2．03．1±1．65(18．5)3(11．1)1(3．7)15．2±4．62．1±0．73．7±0．515400．4±1578．4三孔組2．9±1．31．7±0．92(5．7)1(2．9)013．1±2．71．9±0．73．4±0．510552．2±1260．3t/χ2值3．9524．3972．4951．7211．3182．1720．7512．19213．453P值0．0290．0220．4760．6320．7250．1180．5070．1160．000

3 討 論

自1882年施行第一例開腹膽囊切除術(shù)后[1]，經(jīng)歷百年的艱難歷程，由德國(guó)醫(yī)生Mühe于1985年9月12日完成歷史上第一例LC[2]。遺憾的是，如今成為金標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式在當(dāng)時(shí)學(xué)術(shù)氛圍中不能得到認(rèn)可，文獻(xiàn)記載將這一創(chuàng)舉定格為1987年3月17日法國(guó)醫(yī)生Mouret完成首例LC[3]，此后LC在世界范圍內(nèi)快速推廣發(fā)展，我國(guó)由荀祖武等于1991年首次完成。微創(chuàng)理念深入人心，盡管NOTES概念很早就已提出，但面臨諸多實(shí)踐與安全保障方面的困難[4]；同時(shí)，繼三孔法、兩孔法[5]腹腔鏡的過渡，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoendoscopic single-site cholecystectomy，LESSC)自1997年首次報(bào)道后[6]，再次推動(dòng)微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，涉及胃、結(jié)直腸、疝等多個(gè)領(lǐng)域。

LESSC能不能做？回顧文獻(xiàn)可得出這一結(jié)論：借助恰當(dāng)?shù)钠餍?、選擇合適的患者，應(yīng)用單孔技術(shù)完全可行[7-10]，甚至在肥胖患者[11]、急性膽囊炎患者[12]亦可選擇性使用。經(jīng)過40～75例的學(xué)習(xí)曲線后，平均手術(shù)時(shí)間從46.9 min縮至40 min，成功率為90.7%[13-14]。更重要的是，LESSC值不值得做？既往研究基本認(rèn)定以下結(jié)果：?jiǎn)慰赘骨荤R手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)[14-15]、住院費(fèi)用增加[14]，但住院時(shí)間減少[4，16]、美容滿意度提高[17-19]、術(shù)后疼痛可能減輕[20-21]，術(shù)后并發(fā)癥無顯著差異，老年患者中不推薦應(yīng)用[19]。單孔切口盡管數(shù)量減少，但畢竟小切口不同于Trocar的鈍性分離，而是直接切開部分腹直肌及鞘膜、腹膜前脂肪、腹膜；因此亦有許多研究表明LESSC術(shù)后切口感染率增高[22-24]、術(shù)后疼痛甚至增加[17,23,25]。一項(xiàng)收集11篇RCT、包含898例患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，LESSC術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)1.6%，不推薦作為膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[26]。另一項(xiàng)收集9篇RCT、包含860例患者的Meta分析也發(fā)出疑問，患者付出更長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、更高費(fèi)用及潛在風(fēng)險(xiǎn)的代價(jià)，僅僅換來美容度的提升[27]，是否值得？

固步自封無發(fā)展，追求極端更是犧牲患者健康，退一步的臍周三孔法腹腔鏡技術(shù)能否帶來更大的患者利益與社會(huì)效益？既往研究鮮有報(bào)道[28-29]。本研究使用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備、器械、Trocar，31例(88.6%)成功施行臍周三孔法LC，在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、成功率、手術(shù)并發(fā)癥等方面與單孔組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，臍周三孔組術(shù)后疼痛評(píng)分顯著降低(P<0.05)，住院費(fèi)用更加低廉(P<0.05)。值得注意的是，單孔組顯然在切口感染率、切口疝發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間方面占劣勢(shì)，受限于樣本數(shù)量，目前兩組各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不可否認(rèn)，臍周三孔手術(shù)對(duì)于部分年輕患者，在美容滿意度上稍有遜色，但在具體實(shí)踐中有以下四方面的優(yōu)勢(shì)：安全、便捷、微痛、價(jià)廉。第一，安全性高，新技術(shù)的發(fā)展一定不能以犧牲手術(shù)安全為代價(jià)。臍周三孔法利用臍部的天然褶皺制作類似等邊三角形的Trocar格局，兩個(gè)操作孔的間距較單孔術(shù)式增寬，“筷子效應(yīng)”減小，為術(shù)者帶來更好的暴露，無疑是減少出血、膽道損傷的重要因素。需要說明的是，不論是單孔抑或臍周三孔技術(shù)，術(shù)者均需具備清晰的膽道解剖認(rèn)識(shí)、熟練的微創(chuàng)操作技術(shù)，筆者認(rèn)為即使采用預(yù)轉(zhuǎn)彎或可轉(zhuǎn)彎的操作鉗，都不能達(dá)到常規(guī)多孔手術(shù)的膽管、血管暴露，尤其遇到肝動(dòng)脈或右后分支膽管、副肝管變異時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)多孔手術(shù)。第二，中轉(zhuǎn)多孔手術(shù)便捷。相信有過單孔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者不可避免有一種心態(tài)，在遇到解剖復(fù)雜、粘連嚴(yán)重時(shí)，“不舍得”中轉(zhuǎn)多孔。原因其一，手術(shù)開始階段已花費(fèi)了時(shí)間(10～15 min制作單孔切口)與金錢(單孔專用擴(kuò)護(hù)器4 000～6 000元)；其二，畢竟單孔切口為1.5～2.0 cm，再做兩個(gè)或三個(gè)切口，微創(chuàng)價(jià)值明顯低于常規(guī)多孔手術(shù)。臍周三孔的中轉(zhuǎn)代價(jià)卻很小，拔除臍上兩枚Trocar(如漏氣則用可吸收線各縫合一針)，直接用于常規(guī)戳孔，無需增加任何耗材，額外創(chuàng)傷微小。這種快速、便捷的中轉(zhuǎn)也是安全性的另一種保障。第三，疼痛微小。本研究結(jié)果顯示，臍周三孔組術(shù)后6 h、術(shù)后第1天VAS疼痛評(píng)分均優(yōu)于單孔組；從切口安排來看，臍周三孔的Trocar均為鈍性分離、不離斷肌肉組織，且痛域圍繞在臍周，如手術(shù)結(jié)束后用羅哌卡因封閉皮膚切口效果更佳，部分患者術(shù)后2 h即可下床行走，符合目前推廣的快速康復(fù)理念。第四，無額外費(fèi)用，可在基層醫(yī)院適當(dāng)開展。由于使用常規(guī)操作鉗、無需單孔專用擴(kuò)護(hù)器及穿刺器，手術(shù)費(fèi)用與多孔手術(shù)相當(dāng)，在保障安全的前提下，值得在基層醫(yī)院推廣，亦可應(yīng)用于闌尾切除等常規(guī)術(shù)式。

在臍周三孔手術(shù)中以下細(xì)節(jié)需要注意：首先，重視超聲刀的應(yīng)用。術(shù)中少量出血本身不可怕，由于單孔或臍周三孔術(shù)中空間狹小、暴露困難，出血帶來的視野模糊往往迫使術(shù)者中轉(zhuǎn)多孔手術(shù)，且存在安全隱患。超聲刀處理2～3 mm的細(xì)小血管相當(dāng)可靠，甚至部分術(shù)者建議超聲刀處理膽囊動(dòng)脈；筆者認(rèn)為，清晰可見的動(dòng)脈夾閉更為牢靠。第二，有條件的單位配備5 mm腹腔鏡，如此一來，遇復(fù)雜情況即可使用各類10 mm器械。第三，標(biāo)本袋的使用。單孔組中操作鉗牽拉膽囊即可經(jīng)切口直接取出標(biāo)本，臍周三孔組必須借助帶線的標(biāo)本袋，經(jīng)10 mm觀察孔置入腹腔，置入標(biāo)本，牽拉絲線取出標(biāo)本，皮下U形縫合收縮皮膚切口，以增加美容滿意度。第四，確實(shí)需要放置負(fù)壓引流時(shí)，可使用臍上小切口，但術(shù)后移位率高、患者不適感增強(qiáng)；常規(guī)不放置引流，但術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)、血色素觀察，必要時(shí)及時(shí)行B超、CT檢查。第五，如何獲得更大操作空間？筆者的體會(huì)是，10 mm Trocar垂直穿刺，臍上兩枚5 mm Trocar分別向結(jié)腸肝曲、脾曲方向穿刺，以形成倒“八”字形態(tài)，如此腹腔鏡、操作鉗的“打架”現(xiàn)象有所減輕。

綜上所述，臍周三孔法LC同LESSC一樣安全、美觀，且具備更好的便捷性、微創(chuàng)性及實(shí)用性，值得在更多醫(yī)療單位推廣。

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