郭忠濤，高德山，王仁啟，李 永，晁宏偉

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 濮陽(yáng)，457000)

膽總管結(jié)石是普通外科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，流行病學(xué)報(bào)道顯示，我國(guó)人群總體發(fā)病率可達(dá)6%～10%，其中49%以上合并膽囊結(jié)石[1]。目前膽總管結(jié)石的治療仍以手術(shù)為主，以往開(kāi)腹及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)后均需放置T管引流，可導(dǎo)致消化液丟失及內(nèi)環(huán)境紊亂，不利于術(shù)后早期康復(fù)[2]。近年，腹腔鏡膽總管探查術(shù)逐漸成為膽總管結(jié)石治療的首選，可一次性手術(shù)完成取石，且無(wú)需切開(kāi)括約肌[3]；腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)與膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture，LBEPS)是常用術(shù)式，但對(duì)于哪種術(shù)式可使患者獲得更佳的臨床收益尚無(wú)明確定論。本研究選擇2014年4月至2016年4月我院收治的100例膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，分別采用LBEPS與LTCBDE，探討兩種術(shù)式治療膽總管結(jié)石的臨床療效及安全性，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年4月至2016年4月我院收治的100例膽總管結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方案分為A組與B組，每組50例，分別行LBEPS與LTCBDE。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)臨床癥狀及MRCP檢查確診；(2)18～75歲；(3)膽總管結(jié)石直徑≤1.5 cm；(4)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝內(nèi)膽管結(jié)石、左右肝管結(jié)石及嵌頓性膽總管結(jié)石；(2)膽管狹窄或畸形；(3)有膽道手術(shù)史；(4)肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)、C級(jí)；(5)出血性疾?。?6)麻醉禁忌證；(7)精神系統(tǒng)疾??；(8)心腦肝腎功能障礙；(9)臨床資料不全。

1.2 手術(shù)方法 A組行LBEPS，首先切開(kāi)膽囊管匯入部下方2 cm膽總管前壁區(qū)，確認(rèn)膽汁流出后再用剪刀沿長(zhǎng)軸剪開(kāi)前壁1.0～1.5 cm，主操作孔置入纖維膽道鏡，行膽總管、肝管探查；網(wǎng)籃取石后，再次置入腔鏡確定膽總管下段有無(wú)結(jié)石殘留，保證下端通暢及乳頭收縮功能良好；最后用4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切開(kāi)處。B組行LTCBDE，即夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，距膽囊管匯入部6～8 mm處剪開(kāi)膽囊管前壁，長(zhǎng)度約膽總管1/2周徑；自劍突下穿刺孔插入膽道探條，完成膽囊管匯入部擴(kuò)張；再于膽囊管切開(kāi)處下方向匯入部方向繼續(xù)切開(kāi)，最遠(yuǎn)可達(dá)膽總管右側(cè)壁；采用4-0可吸收縫線于切開(kāi)處頂端間斷縫合；經(jīng)膽囊管切開(kāi)處置入纖維膽道鏡探查取石，確定膽總管下段無(wú)結(jié)石殘留；最后用4-0可吸收縫線縫合切開(kāi)處，距匯入部5 mm以上部位夾閉膽囊管。兩組患者術(shù)后均常規(guī)放置小網(wǎng)膜孔引流管。見(jiàn)圖1～圖4。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)病程(年)膽總管直徑(cm)膽總管結(jié)石數(shù)量(n)術(shù)前合并黃疸[n(%)]A組50212952．85±5．303．60±0．851．39±0．422．16±0．727(14．00)B組50232752．69±5．273．68±0．871．32±0．402．12±0．699(18．00)t/χ2值0．161．020．770．640．690．30P值0．690．390．560．660．580．59

圖1 切開(kāi)膽總管取石圖2 切開(kāi)膽囊管

圖3 膽道鏡探查取石圖4 縫合膽囊管切口

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、引流管拔除時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間；其中術(shù)中出血量=(吸引瓶?jī)?nèi)液體總量-沖洗液量)+紗布吸血量[4]；(2)記錄結(jié)石殘余例數(shù)、復(fù)發(fā)例數(shù)，并計(jì)算百分比；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括切口感染、膽漏、膽道狹窄及再發(fā)黃疸例數(shù)，并計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，以百分比(%)表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及首次肛門(mén)排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)后24 h引流量、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間顯著優(yōu)于A組(P<0.05)；見(jiàn)表2。兩組結(jié)石殘余率、結(jié)石復(fù)發(fā)率及切口感染、膽道狹窄、再發(fā)黃疸發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組膽漏發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)；見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后24h引流量(ml)引流管拔除時(shí)間(d)首次肛門(mén)排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)A組50106．14±21．0415．52±2．3549．71±10．204．38±1．361．74±0．475．52±1．45B組50111．56±23．5116．29±2．5831．55±7．843．50±1．091．81±0．514．29±1．08t值1．040．782．782．660．842．81P值0．370．550．000．000．510．00

表3 兩組患者結(jié)石殘余率、結(jié)石復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

組別結(jié)石殘余結(jié)石復(fù)發(fā)切口感染膽漏膽道狹窄再發(fā)黃疸A組1(2．00)2(4．00)2(4．00)6(12．00)1(2．00)1(2．00)B組01(2．00)1(2．00)000χ2值?0．710．716．38??P值1．000．400．400．011．001．00

3 討 論

近年隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的發(fā)展及術(shù)者操作熟練度的提高，腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛；但其仍需行T管引流，導(dǎo)致術(shù)后消化液過(guò)量丟失，食欲不振，不利于病情康復(fù)[5]。置管時(shí)間延長(zhǎng)亦會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)10%～15%[6]。而內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽總管結(jié)石會(huì)導(dǎo)致術(shù)后Oddi括約肌結(jié)構(gòu)、功能完整性喪失，甚至出現(xiàn)反流性膽管炎、膽管癌，盡管可避免長(zhǎng)期置管，但適應(yīng)證局限性較大，無(wú)法滿足臨床需要[7]。而腹腔鏡+膽道鏡經(jīng)膽囊管進(jìn)行探查取石易受膽囊管直徑限制及Heister瓣的影響，即使通過(guò)擴(kuò)張膽囊管，總體療效仍不令人滿意[8]。

與經(jīng)膽囊管手術(shù)相同，不受膽總管結(jié)石情況及膽囊管直徑影響，膽總管探查取石術(shù)可快速、有效的清除結(jié)石[9]；但需行膽總管切開(kāi)、術(shù)后留置T管或行一期縫合，對(duì)術(shù)者操作要求更高，同時(shí)術(shù)后可能出現(xiàn)膽管狹窄，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響[10]。而LTCBDE是由國(guó)內(nèi)學(xué)者首先開(kāi)展的膽總管探查取石術(shù)，在有效清除結(jié)石方面效果確切，結(jié)合了經(jīng)膽囊管入路與經(jīng)膽總管切開(kāi)探查的優(yōu)勢(shì)，有助于縮短術(shù)后引流時(shí)間、避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及首次肛門(mén)排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)石殘余率、復(fù)發(fā)率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種術(shù)式的操作時(shí)間、醫(yī)源性創(chuàng)傷、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及結(jié)石清除效果接近。研究顯示[12]，于膽囊管匯入部做小切口可有效縮短術(shù)后T管留置時(shí)間，提高日常生活質(zhì)量。本研究中，B組術(shù)后24 h引流量、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于A組(P<0.05)，符合文獻(xiàn)報(bào)道[13]。

傳統(tǒng)膽總管切開(kāi)取石術(shù)通過(guò)切開(kāi)膽總管前壁置入膽道鏡取石，但切口過(guò)大，會(huì)導(dǎo)致局部血供障礙，膽管損傷及繼發(fā)狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高[14]；而LTCBDE僅縱行切開(kāi)膽囊管，有效避免了因膽囊管開(kāi)口過(guò)小、螺旋瓣阻擋導(dǎo)致膽總管損傷加重，減輕膽總管管壁缺血狀態(tài)，從而達(dá)到預(yù)防切口感染、瘢痕形成及膽管狹窄的效果[15]；但本研究結(jié)果顯示兩組切口感染、膽道狹窄及再發(fā)黃疸發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，筆者認(rèn)為可能與入選樣本量少、隨訪時(shí)間短有關(guān)。B組膽漏發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)，表明LTCBDE有助于減少術(shù)后膽漏的發(fā)生，提高治療的安全性，與國(guó)外學(xué)者報(bào)道相似[12]。研究顯示，膽總管切開(kāi)損傷嚴(yán)重及膽道鏡置入時(shí)操作粗暴是造成膽漏的主要原因[16]。筆者認(rèn)為，以下方式可降低LBEPS術(shù)后膽漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：(1)為方便腹腔鏡下縫合，主操作孔位置可較腹腔鏡膽囊切除術(shù)稍偏下，以減少姿勢(shì)帶來(lái)的疲勞；(2)選用“雪橇”狀縫針，采用4-0或5-0無(wú)損傷可吸收線，方便縫合；(3)針距、邊距保持1.5～2.0 mm，間斷、連續(xù)或“8”字縫合均可，管壁菲薄時(shí)可采用“8”字縫合，必要時(shí)將周?chē)坞x的肝十二指腸韌帶一期縫合；(4)鏡下打結(jié)力度合適，避免膽管壁切割；(5)縫合可用紗條輕壓，輕度膽漏不可反復(fù)加針縫合，可留置鼻膽管引流管預(yù)防膽漏；(6)妥善放置腹腔引流，確保引流通暢。部分學(xué)者認(rèn)為通過(guò)置入膽道內(nèi)支架管或內(nèi)鏡鼻膽管引流亦可避免LBEPS術(shù)后膽漏的發(fā)生[16]；但因存在術(shù)后需胃鏡取出、增加醫(yī)療費(fèi)用與患者痛苦、引流管移動(dòng)后回縮膽總管可能導(dǎo)致引流管頭端長(zhǎng)時(shí)間抵住腸壁等問(wèn)題，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限，且總體應(yīng)用效果亦存有爭(zhēng)議[17]。

筆者認(rèn)為行LTCBDE時(shí)需注意：(1)膽囊三角膽囊管殘端應(yīng)充分游離，明確膽囊管與膽總管匯入處；(2)微切開(kāi)時(shí)首先用電凝鉤預(yù)凝膽囊管匯入部表面血管，再用剪刀剪開(kāi)，這樣可避免熱損傷造成術(shù)后膽管狹窄或膽漏；(3)膽總管外側(cè)壁切開(kāi)長(zhǎng)度應(yīng)控制在3～6 mm；(4)膽道鏡探查或取石過(guò)程中不能暴力撕裂膽管切開(kāi)處；(5)取石方法主要以取石網(wǎng)籃套取結(jié)合加壓水沖洗法。

綜上所述，相較LBEPS，LTCBDE治療膽總管結(jié)石可有效減少引流量，縮短引流時(shí)間、總住院時(shí)間，并有助于避免膽漏的發(fā)生。但鑒于隨訪時(shí)間短、入選樣本量少及單一中心等因素制約，所得結(jié)論尚待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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