王向征

(濟(jì)源市第二人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源，459000)

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器因腹股溝缺損而向皮膚表面突出導(dǎo)致的疾病[1]。一般而言，疝突出腹壁的缺口處稱為疝環(huán)，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈間的關(guān)系，腹股溝疝又可分為直疝、斜疝兩種。斜疝好發(fā)于兒童及各個(gè)年齡段的成年人群，老年人群中雖可見(jiàn)直疝，但仍以斜疝居多，且男性疝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性(約為15:1)。根據(jù)臨床表現(xiàn)，腹股溝疝又可分為可復(fù)性疝、嵌頓性疝、滑動(dòng)性疝等。腹股溝疝病情較危險(xiǎn)，如果不能及時(shí)治療，容易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療腹股溝疝最好的方案為手術(shù)修補(bǔ)，包括傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)及手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝逐漸得到認(rèn)同。但究竟哪種術(shù)式治療腹溝股疝更具優(yōu)勢(shì)，目前學(xué)術(shù)界仍存有爭(zhēng)議。筆者將2014年6月至2016年6月住院治療的90例腹溝股疝患者隨機(jī)分為兩組，分別采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)比分析兩種術(shù)式的手術(shù)情況[2]，以探究腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月至2016年6月我院收治的90例腹溝股疝患者，隨機(jī)分為觀察組(行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù))與對(duì)照組(行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù))，每組45例，其中觀察組直疝38例，斜疝7例；男42例，女3例。對(duì)照組直疝37例，斜疝8例；男41例，女4例。兩組患者在年齡、性別、腹股溝疝分類方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)患者均大于16周歲且小于65周歲；(2)確診為腹溝股疝，且排除嵌頓疝、絞窄疝；(3)排除嚴(yán)重心肺功能障礙、其他傳染性疾病。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各種檢查，如血常規(guī)、血生化、心電圖、凝血四項(xiàng)、感染系列等常規(guī)系列檢查，客觀全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，排除手術(shù)禁忌證。主動(dòng)細(xì)心地為患者講解手術(shù)目的及意義，告知患者及其家屬術(shù)中、術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥，以取得其信任，并簽署手術(shù)知情告知同意書(shū)。術(shù)前囑患者進(jìn)食清淡、易消化的半流質(zhì)飲食，耐心熱情地幫助患者消除術(shù)前焦慮、恐懼等不良情緒，使其以積極樂(lè)觀的良好心態(tài)進(jìn)行手術(shù)。患者手術(shù)前后均常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.4 手術(shù)方法 觀察組采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，全麻后患者取頭低腳高仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍下緣做11 mm切口，逐層切開(kāi)皮膚與皮下組織，穿刺Trocar，建立CO2氣腹，維持適當(dāng)壓力，置入腹腔鏡，于左腹直肌外緣做5 mm切口，右腹直肌外緣做10 mm切口，穿刺Trocar。觀察腹腔內(nèi)臟有無(wú)粘連、疝囊頸所在部位及其與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，根據(jù)位置關(guān)系判斷為直疝抑或斜疝。一般而言，鏡下可見(jiàn)腹股溝疝呈洞穴狀，將疝囊、腹膜外脂肪由洞穴內(nèi)拉入腹腔。由疝囊底切開(kāi)腹膜，分離出與腹膜粘連的脂肪，并將剝離的脂肪組織送回原洞穴內(nèi)。繼續(xù)沿疝環(huán)口分離腹膜，分離出恥骨聯(lián)合、韌帶等結(jié)構(gòu)，對(duì)于疝囊較大、難以拉回腹腔者，可不處理或?qū)弈抑苯咏Y(jié)扎切斷留在原位。將針線送入腹腔后，縫合封閉疝環(huán)口。將裁剪合適的補(bǔ)片直接蓋在缺損區(qū)域，一般應(yīng)蓋住直疝三角、內(nèi)環(huán)口等，鋪平補(bǔ)片，將補(bǔ)片與周?chē)鼓そM織縫合固定。修復(fù)腹膜后，解除氣腹，縫合切口，完成手術(shù)。為女性患者施術(shù)時(shí)應(yīng)注意：疝囊較小時(shí)，應(yīng)將疝囊剝離至內(nèi)環(huán)口下約1.5 cm處，并將子宮圓韌帶的近端疝囊游離，將補(bǔ)片剪一開(kāi)口，使子宮圓韌帶穿過(guò)，再縫合開(kāi)口、腹膜；疝囊相對(duì)較大時(shí)，應(yīng)將疝囊附著的子宮圓韌帶部分劈開(kāi)，向下剝離至內(nèi)環(huán)口下方約7 cm處，保留子宮圓韌帶大部分完整，再縫合腹膜。上述方法能盡量保存女性子宮圓韌帶的功能，盡可能避免完全切除子宮圓韌帶的手術(shù)并發(fā)癥[3]。對(duì)照組采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，具體步驟為：采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿腹股溝疝側(cè)腹股溝韌帶上方1.8 cm處向下做3.5～5.5 cm斜行切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，提起并切斷腹外斜肌腱膜，男性患者找到提睪肌，顯露疝囊并切開(kāi)，將疝囊內(nèi)容物送回腹腔，吊起精索，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系確定是直疝抑或斜疝。將內(nèi)環(huán)口縫合結(jié)扎，補(bǔ)片置入薄弱區(qū)，并與周?chē)‰臁⒔M織等縫合固定。將合適的網(wǎng)片置入精索后方，并使其包繞精索，分別與腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)等組織縫合固定，手術(shù)視野內(nèi)徹底止血后，按解剖學(xué)結(jié)構(gòu)逐一縫合腹外斜肌腱膜與皮下組織。女性則將疝內(nèi)容物推入腹腔后，吊起子宮圓韌帶，將補(bǔ)片置于子宮圓韌帶前，上方由錐形補(bǔ)片完全覆蓋，下方則與腹橫筋膜縫合，外側(cè)與腹股溝韌帶縫合，內(nèi)側(cè)則與腹橫筋膜縫合[4]。手術(shù)視野內(nèi)完全止血后，按解剖學(xué)結(jié)構(gòu)逐一縫合。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后正?；顒?dòng)時(shí)間、住院費(fèi)用及切口感染、皮下或陰囊氣腫、血管與內(nèi)臟損傷、尿潴留發(fā)生情況。隨訪半年，由責(zé)任護(hù)士或大夫打電話進(jìn)行詢問(wèn)或根據(jù)患者復(fù)診情況進(jìn)行記錄，包括：術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感、殘存疝囊積液、睪丸萎縮、性功能障礙、復(fù)發(fā)例數(shù)及手術(shù)當(dāng)天至完全恢復(fù)正常工作所需時(shí)間、手術(shù)當(dāng)天異物感開(kāi)始時(shí)間至完全消失時(shí)間等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；組間計(jì)量資料的比較，符合正態(tài)分布且方差齊者采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布且方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成。觀察組住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用優(yōu)于觀察組。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、腹股溝異物感消失時(shí)間及切口感染、皮下或陰囊氣腫、血管與內(nèi)臟損傷、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2、表3。

組別性別(n)男女年齡(歲)疝分類(n)斜疝直疝疝環(huán)直徑(cm)對(duì)照組41452．25±3．278372．13±0．46觀察組42354．15±4．077382．30±0．30t/χ2值0．1550．2830．080．176P值0．5000．2900．5000．314

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(中位數(shù)，四分位數(shù)間距)

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間(h)術(shù)后正?；顒?dòng)時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)觀察組136，26．5035，194，233，1313，64982．20，1362．31對(duì)照組113，20．5033，165，346，1218，94106．35，1203．50Z/χ2值2．9633．9710．5750．7210．1271．024P值0．0000．9540．0340．3970．0000．010

組別切口感染(n)皮下或陰囊氣腫(n)尿潴留(n)腹股溝區(qū)異物感(n)殘存疝囊積液(n)恢復(fù)正常工作時(shí)間(d)腹股溝異物感消失時(shí)間(d)觀察組0121021．51±1．9831．16±1．95對(duì)照組2415125．62±2．7930．55±1．90t/χ2值1．9760．5471．2720．5911．011?8．051．476P值0．2470．1800．5000．1010．5000．0110．730

3 討 論

近年，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展及臨床診療水平的不斷提高，腹股溝疝手術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)到目前的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等階段。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)即縫合法，將缺損部位拉到一塊加以縫合，這種方法操作簡(jiǎn)單、手術(shù)技巧容易掌握，曾在腹股溝疝的治療中發(fā)揮重要作用，但也存在諸多缺點(diǎn)，如修復(fù)后縫合張力大、手術(shù)部位易疼痛、組織愈合差[5]及并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率較高等，現(xiàn)正逐步被淘汰。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)1986年由美國(guó)醫(yī)師Lichtenstein提出。這種方法采用人工生物材料作為補(bǔ)片，以加強(qiáng)腹股溝管后壁，修補(bǔ)后組織無(wú)張力且避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常組織解剖結(jié)構(gòu)的干擾，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的缺點(diǎn)，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]，且術(shù)后復(fù)發(fā)率也得到有效控制[7]。隨著近年對(duì)疝形成逆向解剖的不斷深入及外科微創(chuàng)手術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)作為一種更加人性化、科學(xué)化的手術(shù)方法，以不破壞已有缺陷的腹股溝管結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，正逐步流行并被人們所接受。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)均具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)[8]，但究竟哪種方法治療腹溝股疝更具優(yōu)勢(shì)，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)住院時(shí)間縮短。(2)術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間縮短，一般術(shù)后兩周左右即可恢復(fù)正?；顒?dòng)。(3)雖然其直接成本、住院期間費(fèi)用較高，但由于住院時(shí)間縮短、恢復(fù)正常工作所需時(shí)間減少、患者痛苦較輕等，綜合個(gè)人社會(huì)衛(wèi)生方面而言，可獲得更好的社會(huì)效益與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。張會(huì)英[9]選取了90例腹溝股疝患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，結(jié)果表明腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因?qū)颊邠p傷小、住院時(shí)間短、利于減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力而被推薦為首選方案。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較無(wú)張力組長(zhǎng)，可能因腹腔鏡縫合過(guò)程是由針線等簡(jiǎn)單器械完成的，而無(wú)張力疝組則采用釘合器等。此外我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)者的熟練程度、操作技巧也直接影響手術(shù)時(shí)間。隨著手術(shù)方式的不斷發(fā)展，早期一些并發(fā)癥如切口感染、皮下或陰囊氣腫、血管與內(nèi)臟損傷、尿潴留等已很少發(fā)生，本研究中兩組上述并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪遠(yuǎn)期效果，其中腹股溝異物感可能主要與放置補(bǔ)片有關(guān)；腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)中使用平片，而無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)主要填充花瓣樣網(wǎng)塞，但兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，兩種術(shù)式各有利弊，適應(yīng)范圍亦不同，文獻(xiàn)報(bào)道[10]，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)可用于成年腹股溝直疝、斜疝，但不適于復(fù)發(fā)性疝、嵌頓疝、難復(fù)性疝等。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)一般適于內(nèi)環(huán)口≤4～5 cm的腹股溝疝，否則補(bǔ)片不能完全覆蓋內(nèi)環(huán)口[11]，或需要多個(gè)補(bǔ)片。因此腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)相較無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有適用范圍更廣、術(shù)后康復(fù)更快、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)性價(jià)比更高的優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了損傷控制性手術(shù)的原則[12]。

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