顧越雷，楊孫虎，樊 強，張龍龍，陳宏偉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海，201900)

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床上發(fā)病率較高的急腹癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已廣泛用于膽囊炎、膽囊結(jié)石等疾病的治療，且已獲得較好療效[1]。然而國內(nèi)外對于LC治療急性結(jié)石性膽囊炎的時機仍存有一定爭議[2-5]。目前，我國人口明顯出現(xiàn)老齡化，膽道外科的老年患者有逐年增多的趨勢。研究表明，高齡是膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的危險因素[6]。然而對于老年患者早期行LC是否為最佳選擇仍不明確。為進一步探討老年急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC的手術(shù)時機，現(xiàn)回顧分析近年我院收治的104例LC治療的老年急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2017年1月我院收治的104例老年急性結(jié)石性膽囊炎患者為研究對象，其中男42例，女62例；60～87歲，平均(68.90±6.33)歲。合并高血壓病57例、糖尿病11例、肺心病11例。26例體溫<38℃，78例≥38℃。臨床表現(xiàn)均為右上腹疼痛急性發(fā)作，右上腹壓痛，41例伴右上腹肌緊張，23例可觸及腫大的膽囊伴觸痛。65例白細胞計數(shù)<15.0×109/L，39例≥15.0×109/L。B超檢查均提示膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚伴雙層反射，33例膽囊壁厚度≥6 mm，27例結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或壺腹部。急性結(jié)石性膽囊炎診斷均經(jīng)術(shù)中情況及術(shù)后病理檢查證實，其中膽囊標本出現(xiàn)化膿12例、壞疽7例。

1.2 分組標準 目前越來越多的醫(yī)院開展急診LC，部分患者不能耐受急性膽囊炎癥狀，對12 h內(nèi)行急診LC有強烈愿望，查閱相關(guān)文獻[5]及探討行急診LC的利弊，將急診入院的患者根據(jù)其選擇意愿及一般情況分為急診組(<12 h，n=46)與延期組(12 h～1周，n=58)。入組標準：參考《2016年世界急診外科學(xué)會急性結(jié)石性膽囊炎指南》[7]中的診斷標準：(1)臨床表現(xiàn)有右上腹疼痛等癥狀，Murphy征陽性等體征，體溫升高；(2)實驗室檢查白細胞計數(shù)等升高；(3)超聲、磁共振成像或CT檢查示膽囊內(nèi)存在結(jié)石及膽囊壁存在炎性改變；(4)患者大于60歲，入院后擬行手術(shù)治療。排除標準：(1)有上腹部手術(shù)史；(2)體重指數(shù)(BMI)≥35 kg/m2；(3)合并膽總管與肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性胰腺炎、膽管炎等疾病。兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、肺心病、體溫、白細胞計數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女合并癥(n)高血壓糖尿病肺心病體溫(℃)白細胞計數(shù)(×109/L)急診組4667．6±6．11828236338．7±0．813．6±3．8延期組5869．9±6．42434345838．5±0．913．1±4．5t/χ2值?1．8480．0540．7700．5311．4340．7220．595P值0．0670．8160．3800．4660．2310．4720．553

1.3 治療方法 急診組積極完善術(shù)前準備，常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及電解質(zhì)等化驗檢查，行心電圖、胸片檢查；有心腦血管及肺部疾病病史的患者進一步行心腦血管及肺功能測定，并由相關(guān)科室會診，以排除手術(shù)禁忌；此外，還應(yīng)對患者進行麻醉風(fēng)險評估，不能耐受手術(shù)、手術(shù)風(fēng)險大(如術(shù)前血壓高、有心腦血管意外風(fēng)險)的患者將擇期手術(shù)，以保證圍手術(shù)期安全性，降低手術(shù)并發(fā)癥。急診組于入院12 h內(nèi)行急診LC。延期組患者經(jīng)過抗感染、解痙及利膽等保守治療后擇期行LC。兩組均采用氣管插管全身麻醉，四孔法行LC。前后結(jié)合暴露膽囊三角，順逆結(jié)合法切除膽囊。遇出血不可控制、膽囊三角嚴重粘連無法辨認解剖關(guān)系時需中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)畢膽囊窩下方放置引流管，一般于術(shù)后24～72 h、引流量<10 ml后拔除。手術(shù)時間由麻醉師記錄于麻醉單，術(shù)中出血量由術(shù)者、麻醉師共同估計并記錄于麻醉單。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療及對癥處理。

1.4 觀察指標 對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、膽囊標本、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹、恢復(fù)飲食時間、留置引流管時間、術(shù)后住院時間、住院總時間、住院費用。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 急診組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯小于延遲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。100例患者成功施行LC，4例中轉(zhuǎn)開腹，兩組中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后情況 急診組發(fā)生并發(fā)癥3例，其中切口感染1例、肺部感染1例、膽漏1例；延期組發(fā)生13例，其中切口感染2例、肺部感染4例、腹腔感染4例、腹腔內(nèi)出血2例、膽漏1例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組恢復(fù)飲食時間、留置引流管時間及術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。急診組住院總時間、住院費用均明顯少于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 膽囊標本 急診組急性化膿性膽囊炎發(fā)生率明顯低于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；急性壞疽性膽囊炎發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)中轉(zhuǎn)開腹[n(%)]急診組4674．4±25．327．1±26．51(2．2)延期組5897．7±39．947．8±58．63(5．2)t/χ2值?3．623?2．4080．624P值0．0000．0180．430

組別例數(shù)(n)并發(fā)癥[n(%)]恢復(fù)飲食時間(d)留置引流管時間(d)術(shù)后住院時間(d)住院總時間(d)住院費用(萬元)急診組463(6．5)1．7±0．82．0±1．44．6±1．25．4±1．01．9±0．3延期組5813(22．4)1．8±0．82．5±1．44．8±1．78．5±2．02．4±0．5t/χ2值4．977?0．673?1．576?0．693?10．026?6．462P值0．0260．5020．1180．4910．0000．000

表4 兩組患者膽囊標本情況的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎急診組4643(93．5)2(4．3)1(2．2)延期組5842(72．4)10(17．2)6(10．3)χ2值7．6234．1782．728P值0．0060．0410．099

3 討 論

膽結(jié)石非常普遍，目前急性結(jié)石性膽囊炎的診斷與治療仍存有較大爭議，爭論焦點主要在于手術(shù)時機的選擇。對于手術(shù)與保守治療，尤其高手術(shù)風(fēng)險患者，這方面的問題仍缺乏廣泛論證[8]。因急性膽囊炎行LC，老年人較年輕人具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率[9-11]。相關(guān)回顧性研究證實，年齡是LC術(shù)后不良預(yù)后的獨立危險因素[12]。老年急性結(jié)石性膽囊炎疾病進展快，病情不容拖延，發(fā)作時間長容易出現(xiàn)膽囊壞疽穿孔，加重感染，可能出現(xiàn)感染性休克，需盡早手術(shù)治療。

LC開展初期，急性膽囊炎曾被列為手術(shù)禁忌證[13]，認為急性膽囊炎由于早期膽囊充血水腫嚴重，局部解剖不清，手術(shù)風(fēng)險、難度均較大，原則上應(yīng)爭取擇期手術(shù)[14]。隨著臨床研究的深入、腹腔鏡操作技術(shù)的進步及器械的改進，急診LC已不再是手術(shù)禁忌[4]。目前大多數(shù)研究支持急性結(jié)石性膽囊炎“早期”行LC，但尚無公認的“早期”時間標準。有學(xué)者認為，癥狀發(fā)作后48 h內(nèi)或72 h內(nèi)手術(shù)稱為早期手術(shù)[15]，但臨床上由于多種原因，大多數(shù)急性膽囊炎患者就醫(yī)時或明確診斷時已超過最佳手術(shù)時機。李建忠等[16]提出，急性膽囊炎一經(jīng)入院，只要無心肺功能的手術(shù)禁忌證，均應(yīng)立即行LC。患者入院后多希望在當(dāng)次住院期間行LC，以解決困擾多年的疾病，但由于各種原因，如對手術(shù)的恐懼與抵觸、家屬對手術(shù)意見不統(tǒng)一及合并基礎(chǔ)疾病不能立即手術(shù)等，使得手術(shù)推遲。老年急性膽囊炎患者所表現(xiàn)的臨床癥狀、體征往往較實際病理改變輕，這也容易使醫(yī)生產(chǎn)生錯覺，以為病情還可繼續(xù)保守觀察，從而錯過最佳的手術(shù)時機。

為探討手術(shù)時機對老年急性結(jié)石性膽囊炎的影響，本研究中將患者分為急診組與延遲組，對比術(shù)中、術(shù)后多項統(tǒng)計指標，結(jié)果表明急診手術(shù)優(yōu)于延遲手術(shù)。急診組中發(fā)生2例急性化膿性膽囊炎，明顯少于延期組的10例；急診組發(fā)生并發(fā)癥3例，延期組發(fā)生13例，急診組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于延期組。由此可見，早期手術(shù)可避免病情進一步發(fā)展，降低膽囊化膿的發(fā)生率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。雖然兩組術(shù)后恢復(fù)飲食時間、留置引流管時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但急診組住院總時間、住院費用少于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。國外學(xué)者Gurusamy[17]的研究也表明，盡早手術(shù)可縮短住院時間，減少人均費用。急診組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能為急性膽囊炎早期膽囊壁的疏松組織內(nèi)部出現(xiàn)較明顯的水腫癥狀，使膽囊壁更容易剝離；等到炎癥消失，可能產(chǎn)生新生血管與纖維化，膽囊壁會難以剝離，且炎癥早期階段Calot三角區(qū)多不會形成嚴重粘連，而炎癥后期容易形成粘連瘢痕，使得此危險區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)更加異常，從而很大程度上增加手術(shù)風(fēng)險，延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量。

相較延期組，老年急性結(jié)石性膽囊炎行急診LC(<12 h)具有以下優(yōu)點：(1)發(fā)病早期切除病變膽囊可降低膽囊化膿發(fā)生率；(2)減少了腹腔感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生；(3)縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低了手術(shù)對老年患者的打擊；(4)縮短住院時間，提高床位周轉(zhuǎn)率；(5)節(jié)省住院費用，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。但老年人心肺功能儲備低，往往合并多種慢性疾病，急診手術(shù)對心肺功能無法全面、充分地評價，沒有足夠的時間去改善，從而增加了手術(shù)風(fēng)險。此外，急診手術(shù)還存在輔助檢查不完善、術(shù)前準備不足、傳染病不易預(yù)防等弊端。

綜上所述，對于入院后擬手術(shù)治療的老年急性結(jié)石性膽囊炎患者，急診手術(shù)較保守治療后延期手術(shù)更具優(yōu)勢，條件允許時應(yīng)爭取早期手術(shù)治療。

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