王劍劍，彭南海，楊 洋，馮嘯波，江志偉，葉向紅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京，210002)

頑固性便秘是臨床常見(jiàn)病，在亞太地區(qū)發(fā)生率為8.75%，西方國(guó)家約為27%[1-2]，嚴(yán)重影響了患者的生理與心理健康。傳統(tǒng)藥物治療效果較差，既往手術(shù)方式遠(yuǎn)期療效又差強(qiáng)人意[3]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究與臨床實(shí)踐，我科創(chuàng)新設(shè)計(jì)了金陵術(shù)(結(jié)腸次全切除聯(lián)合結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合)，具有良好的安全性、有效性，可有效改善頑固性便秘患者的排便功能與生活質(zhì)量[4]。在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，預(yù)康復(fù)旨在通過(guò)術(shù)前心肺功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)狀況改善及心理調(diào)節(jié)，從而提高對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受性，促進(jìn)患者恢復(fù)。多項(xiàng)研究顯示[5-6]，經(jīng)過(guò)術(shù)前4周的適度有氧及阻力訓(xùn)練，蛋白質(zhì)補(bǔ)充飲食、心理焦慮調(diào)節(jié)可促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。現(xiàn)將金陵術(shù)的術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月至2016年2月我科收治62例保守治療無(wú)效的頑固性功能性便秘患者，其中男28例，女34例；23～62歲，平均(41.6±9.5)歲。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，擺“大”字位，取截石位，入腹后行結(jié)腸次全切除術(shù)，保留升結(jié)腸7～8 cm，遠(yuǎn)端游離上段直腸并橫斷，再行改良Duhamel術(shù)，經(jīng)肛門用直線型側(cè)側(cè)吻合器行直腸后壁全長(zhǎng)與升結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，將直腸殘端的前壁與升結(jié)腸橫切口的上緣行間斷縫合，縫合系膜裂孔。

1.3 結(jié)果 62例患者術(shù)后均于24～72 h腸道恢復(fù)通氣，排便不費(fèi)力，糞便的性狀從次數(shù)較多的稀狀便逐步過(guò)渡至成形的軟便；術(shù)后平均住院(10.9±5.2) d。術(shù)后隨訪，3個(gè)月排便滿意率為76.3%，6個(gè)月排便滿意率為94.6%，1年排便滿意率為96.8%。

2 術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理

2.1 口服益生菌—調(diào)節(jié)腸道微生態(tài) 馮嘯波等[7]的研究表明，便秘可使患者出現(xiàn)明顯的腸道菌群紊亂，而頑固性便秘患者腸道可出現(xiàn)致病菌增加，益生菌明顯減少。口服益生菌可改變結(jié)腸內(nèi)代謝環(huán)境、生理活性物質(zhì)濃度，促進(jìn)結(jié)腸的動(dòng)力及分泌功能，提高排便頻次，改善糞便性狀。雙歧桿菌是人體腸道中重要的益生菌，能有效抑制異常的自身免疫反應(yīng)，維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，對(duì)調(diào)節(jié)、改善腸道相關(guān)疾病具有重要作用。谷氨酰胺顆粒可提高患者免疫屏障功能。谷氨酰胺聯(lián)合雙歧桿菌可降低感染率、改善預(yù)后[8]?；颊咦襻t(yī)囑術(shù)前兩周口服雙歧桿菌4粒，3次/d；聯(lián)合谷氨酰胺粉10 g，3次/d，同時(shí)可飲用養(yǎng)樂(lè)多及酸奶，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 頑固性便秘患者往往存在全消化道功能障礙，同時(shí)容易并發(fā)糞石性腸梗阻、繼發(fā)性巨結(jié)腸、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等結(jié)腸慢性梗阻，影響此類患者的進(jìn)食及腸道功能，從而導(dǎo)致頑固性便秘患者不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良等代謝綜合征。我科一項(xiàng)針對(duì)頑固性便秘并發(fā)巨結(jié)腸患者的研究結(jié)果顯示[9]，術(shù)前盡量恢復(fù)腸道功能，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可顯著降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)遵循“十度”原則：(1)溫度：37～40度，秋冬季節(jié)可使用加熱器加熱，以防腹瀉；(2)濃度：由低到高；(3)速度：由慢到快，可由20 ml/h開(kāi)始，并用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制速度，待患者無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適癥狀，可逐漸增加速度；(4)角度：抬高床頭30～45度，防止發(fā)生誤吸；(5)清潔度：現(xiàn)配現(xiàn)用，超過(guò)24 h丟棄；(6)舒適度：每日3次溫鹽水漱口，緩解鼻咽部不適。(7)通暢度：每2～4 h用溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管防堵塞。(8)耐受度：加強(qiáng)巡視，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。(9)酸堿度：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)酸堿度、鈉、鉀、鈣及血糖值。(10)營(yíng)養(yǎng)飽和度：定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)血液指標(biāo)、體重、體質(zhì)指數(shù)。

2.3 鼻腸管的護(hù)理 (1)妥善固定鼻腸管，記錄外露長(zhǎng)度，每班交接，識(shí)別營(yíng)養(yǎng)管有無(wú)移位；(2)輸注前后用20 ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管；(3)連續(xù)輸注時(shí)，每隔2 h用20 ml溫開(kāi)水沖管，以防阻塞。(4)注入藥物時(shí)應(yīng)充分碾碎，徹底溶解方可注入，以免堵塞導(dǎo)管。

2.4 心肺功能鍛煉 術(shù)前可有效提高患者心肺功能，增加多個(gè)器官功能儲(chǔ)備，利于減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。術(shù)前4周的適度有氧訓(xùn)練、阻力運(yùn)動(dòng)可有效增強(qiáng)心肺功能，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備：(1)爬樓梯運(yùn)動(dòng)。每天早中晚共3次，每次活動(dòng)量根據(jù)個(gè)人體力素質(zhì)而定，如果患者自覺(jué)心率加快、氣促不適，需停止并休息。(2)深呼吸鍛煉。用鼻子吸氣，放松，用嘴呼氣，5次/h，3次/d。針對(duì)年齡大于70歲、1年以上長(zhǎng)期吸煙史及心肺功能異常的患者，術(shù)前還需輔以胸部物理治療，主要采用“三四五六法”：三步縮唇呼吸法，①縮唇(將口唇縮小至吹口哨狀)；②吸氣(用口慢慢吸氣，胸廓抬起，直至吸不動(dòng))；③呼氣(慢慢完全呼出，吸氣：呼氣為1∶2～3)。(3)四步有效咳嗽法，①刺激(霧化吸入、鼓勵(lì)患者)；②吸氣(用鼻深吸氣)；③屏氣(屏住呼吸3～5 s)；④咳嗽(雙手按壓腹部協(xié)助用力咳嗽)。(4)五步扣背法：患者取臥位或坐位，叩擊者空心掌，腕用力，由下向上，由外向內(nèi)，由對(duì)側(cè)至近側(cè)，最后沿主氣道方向，由下向上，共五個(gè)部位，以均勻速度、力度叩擊，速度每秒2～3下，每個(gè)方向五下三次，共七十五下。第一步，對(duì)側(cè)肺下緣至主氣道。第二步：近側(cè)肺下緣至主氣道。第三步：對(duì)側(cè)肺外緣至主氣道。第四步：近側(cè)肺外緣至主氣道。第五步：主氣道，自下而上。

2.5 心理護(hù)理 便秘患者因長(zhǎng)期排便困難常伴有精神焦慮、強(qiáng)迫癥等心理問(wèn)題。術(shù)前術(shù)者應(yīng)與患者、家屬溝通手術(shù)方案，主要交代術(shù)后出現(xiàn)的不適癥狀，如患者不能接受則建議繼續(xù)保守治療。因此，術(shù)前患者的心理護(hù)理尤為重要：(1)建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任。(2)指導(dǎo)患者及家屬正確認(rèn)識(shí)頑固性便秘，解釋發(fā)生的原因、癥狀、預(yù)防方法及術(shù)后康復(fù)過(guò)程。(3)耐心傾聽(tīng)患者的陳述，了解患者的真實(shí)想法，并對(duì)其提出的疑問(wèn)予以及時(shí)、有效的回答。(4)調(diào)動(dòng)家屬的支持，積極給予患者鼓勵(lì)。(5)介紹手術(shù)成功的病友與患者分享經(jīng)驗(yàn)，增加其對(duì)手術(shù)的信心。

總之，在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，術(shù)前預(yù)康復(fù)護(hù)理可有效促進(jìn)頑固性便秘患者術(shù)后早期康復(fù)、提高排便滿意率，對(duì)護(hù)理工作具有十分重要的意義。

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