張瑞霞，徐榮莉

哈爾濱市第一醫(yī)院麻醉科，黑龍江哈爾濱 150010

足部損傷為骨科常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷，足踝關(guān)節(jié)手術(shù)在骨科中占據(jù)較大比較重。足部手術(shù)需要采取麻醉再實(shí)施，在此過(guò)程中如果麻醉效果不佳很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以忍受的疼痛。特別對(duì)于老年患者，由于循環(huán)功能儲(chǔ)備不足，如果麻醉不當(dāng)術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)血壓急劇下降。臨床研究顯示，踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉具有安全、有效及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，麻醉成功率在88%-94%之間[1]。根據(jù)以上情況，該次筆者分析踝關(guān)節(jié)神經(jīng)組織麻醉在足部骨科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為后續(xù)臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院骨科收治的22例采取踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉實(shí)施足部骨科手術(shù)的患者，男性患者14例，女 性患者8 例，年齡 15～61 歲，平均（35.2±12.0）歲，手術(shù)類(lèi)型：足部閉合性各種10例，清理創(chuàng)傷5例，內(nèi)部固定拆除3例，足部腫塊切除2例，拇指截除2例。該次治療以及麻醉方法均經(jīng)過(guò)患者同意，并簽訂相關(guān)知情協(xié)議；該次臨床研究經(jīng)過(guò)該院院辦審批同意，符合倫理道德規(guī)范要求。

1.2 方法

術(shù)前叮囑患者取仰臥位，在踝關(guān)節(jié)下方墊上軟墊，肌肉注射0.1 g的巴比妥鈉。局麻用藥為1.33%利多卡因，不添加腎上腺素[2]。

1.2.1 深神經(jīng)麻醉 脛前肌腿以及拇長(zhǎng)伸肌腿之間，尋找，具體進(jìn)針位置為脛前動(dòng)脈外側(cè)和上述兩腿肌之間。緩慢進(jìn)針，直至觸碰脛骨，然后根據(jù)患者的具體情況以及病情緩慢注入5～10 mL局麻藥。

1.2.2 腓淺神經(jīng)和隱神經(jīng) 腓淺神經(jīng)由腓總神經(jīng)沿著腓骨頭的后方經(jīng)過(guò)腓骨頸，向前穿腓骨長(zhǎng)肌開(kāi)始。從內(nèi)踝帶外踝經(jīng)脛前皮下半環(huán)狀注入10 mL的局麻藥。

1.2.3 脛后神經(jīng) 脛后神經(jīng)是從后踝內(nèi)方向進(jìn)針，指向脛后動(dòng)脈下界，足底有異樣。針尖觸碰到骨質(zhì)后推針1 cm，注入5～10 mL的局麻藥。

1.2.4 腓腸神經(jīng) 腓腸神經(jīng)是在腘窩內(nèi)腓總神經(jīng)發(fā)出腓腸外側(cè)的皮神經(jīng)和發(fā)自脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)皮神經(jīng)匯合而成，主要分布在小腿的后區(qū)。進(jìn)針?lè)较蜻x擇為退根和外踝之間，針尖指向外踝觸及骨質(zhì)后推針1 cm，然后注射局麻藥5 mL。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察術(shù)中鎮(zhèn)痛時(shí)間、麻醉時(shí)間，麻醉效果判定[3]：術(shù)中患者無(wú)疼痛感為良好；術(shù)中具有輕微的疼痛，使用筋脈輔助用藥后疼痛明顯減輕為一般；術(shù)中患者疼痛明顯，需要使用其他輔助麻醉方法為差。使用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分表評(píng)價(jià)患者疼痛程度，0分為不疼痛，10分為疼痛劇烈不能耐受，計(jì)量患者心率，MBP等情況?；颊咧委煗M(mǎn)意效果評(píng)價(jià)采取醫(yī)院自制滿(mǎn)意量表，總分為100分，≥90分為滿(mǎn)意，≥80分為一般滿(mǎn)意，小于80分為不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意率=（滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100.0%

2 結(jié)果

22例患者，麻醉效果良好20例（90.9%），一般2例（9.1%），術(shù)中5～10 min進(jìn)入麻醉狀態(tài)，鎮(zhèn)痛時(shí)間為20～90 min，患者 VAS 評(píng)分為（2.0±0.2）分，心率為 77.2次/min，MBP為90.2 mmHg，說(shuō)明該種麻醉方式效果良好。術(shù)后進(jìn)行為期1年隨訪(fǎng)，患者均恢復(fù)健康，行走正常，無(wú)嚴(yán)重后遺癥，說(shuō)明該種麻醉方式安全系數(shù)較高。22例患者中，滿(mǎn)意13例，一般滿(mǎn)意8例，不滿(mǎn)意1例，總滿(mǎn)意率95.5%（21/22），說(shuō)明患者對(duì)于該種麻醉方式滿(mǎn)意度高。

3 討論

以往對(duì)于足部手術(shù)一般采取硬模外或者腰麻，但是以上的手術(shù)方式具有較大的局限性，老年患者、高血壓及心臟病患者、局部腫塊患者、淺表撕裂傷等患者均不適宜。足部踝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)比較特殊，其支配的5條神經(jīng)均可在踝關(guān)節(jié)位置進(jìn)針任何實(shí)施阻滯麻醉。該次22例患者中，20例麻醉效果良好，2例一般。2例麻醉效果一般的患者均為本組的第1、2例，由于剛開(kāi)始嘗試踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉的方式，手術(shù)操作還不熟練，導(dǎo)致麻醉效果一般，而后續(xù)的患者麻醉均良好。此外該次麻醉中，術(shù)中5～10 min進(jìn)入麻醉狀態(tài)，鎮(zhèn)痛時(shí)間為 20～90 min，患者 VAS 評(píng)分為（2.0±0.2）分，說(shuō)明該種麻醉模式效果良好，且患者疼痛不明顯，不會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)，術(shù)后進(jìn)行為期1年隨訪(fǎng)，患者均恢復(fù)健康，行走正常，無(wú)嚴(yán)重后遺癥，說(shuō)明該種麻醉方式安全系數(shù)較高；此外該次滿(mǎn)意度調(diào)查中，患者總滿(mǎn)意率95.5%，提示患者對(duì)于該種麻醉治療方式具有較高的認(rèn)可度，對(duì)于減少醫(yī)患糾紛比較重要。研究結(jié)果與前人報(bào)道基本一致[4-5]，均說(shuō)明踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉在足部骨科手術(shù)中的優(yōu)良效果。

踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉與傳統(tǒng)硬模外麻醉或者腰麻而言具有以下優(yōu)點(diǎn)：①該麻醉方法可以根據(jù)手術(shù)部位以及相應(yīng)的神經(jīng)分布阻滯情況選擇，具有用藥少、局麻中度反應(yīng)少以及失敗率低等優(yōu)點(diǎn)，在該次研究中，麻醉優(yōu)良率為90.9%與Hromadka等報(bào)道的麻醉成功率在88%～94%之間基本一致[1]。此外該種麻醉成功率與手術(shù)操作者的嫻熟程度相關(guān)，該次2例麻醉效果一本的患者均為手術(shù)操作者首次操作。②本中麻醉操作方法操作簡(jiǎn)單，一次用藥即可完成手術(shù)。但是對(duì)于手術(shù)操作者的技術(shù)要求較高，因此后續(xù)的使用中應(yīng)該不斷加強(qiáng)手術(shù)操作者的技能。③本中麻醉方法患者不受禁食等要求，此外對(duì)于腰椎損傷以及合并其他嚴(yán)重疾病等椎管內(nèi)麻醉禁忌也影響不大，適用范圍較廣。④安全系數(shù)高。該次22例患者中，術(shù)中術(shù)后均未見(jiàn)局麻藥中毒、神經(jīng)炎以及局部血腫等并發(fā)癥，且對(duì)于循環(huán)及呼吸影響比較輕，不會(huì)過(guò)多增加患者負(fù)擔(dān)。本種麻醉方式阻滯處屬于動(dòng)脈的末端，且術(shù)中不使用含有腎上腺素的局麻藥，因此可減輕皮下浸潤(rùn)時(shí)對(duì)于皮膚血運(yùn)的影響，利于傷口的愈合。雖然踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉具有較多的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在一些不可避免缺陷。王路軍等報(bào)道，對(duì)于第5跖骨基底骨折患者和例踇長(zhǎng)伸肌肌腱完全斷裂患者，因足外部肌肉交緊張，因此增加手術(shù)難度及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[6]。

使用踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患者足部骨科實(shí)施手術(shù)需要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前需要充分給予患者心理安慰。取得患者信任以及增加患者對(duì)于麻醉方法及效果的理解，不僅可以緩解患者緊張情緒還可以提高治療依從性，使得手術(shù)更加順利。②患者做好患肢準(zhǔn)備。足部由于受到鞋襪局限，經(jīng)常處于潮濕、悶熱等環(huán)境中，利于菌群寄生，如果術(shù)前不清理會(huì)造成術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前患肢使用抗菌肥皂從腳趾端到膝關(guān)節(jié)清洗，保持干凈衛(wèi)生。③建議先阻滯脛后神經(jīng)，在進(jìn)行其他。如果先進(jìn)行其他神經(jīng)麻醉可能減弱刺入脛后神經(jīng)時(shí)患者足底部的放射痛，從而延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，不利于手術(shù)進(jìn)行。此外，經(jīng)常踝部神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)該注意定位準(zhǔn)確。對(duì)于手術(shù)操作不熟練的術(shù)者，可使用亞甲藍(lán)做標(biāo)記定位。麻醉過(guò)程中根據(jù)手術(shù)涉及的神經(jīng)區(qū)域適當(dāng)?shù)脑黾踊蛘邷p少某些定點(diǎn)為的麻醉要使用量，減少由于麻藥過(guò)量導(dǎo)致的麻藥中毒幾率。麻醉前考慮手術(shù)范圍，盡量不超過(guò)踝關(guān)節(jié)。

經(jīng)過(guò)該次的研究結(jié)果結(jié)合前人報(bào)道，在實(shí)際臨床工作中使用踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉替代傳統(tǒng)的硬模外麻醉或者腰麻效果良好。踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉具有局麻用藥少、并發(fā)癥少、麻醉效果顯著、麻醉方法簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于踝關(guān)節(jié)以下的較短時(shí)間可以完成的簡(jiǎn)單足部骨科手術(shù)。而踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉的缺點(diǎn)為麻醉范圍較小，對(duì)于某些患者無(wú)法消除長(zhǎng)時(shí)間止血帶帶來(lái)的不適感，需要輔助用藥來(lái)減輕不適感?？傊?，踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉在足部骨科手術(shù)中具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，該種麻醉方式具有操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、安全系數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)，值得推薦使用。最后，由于該次考察樣本例數(shù)較少，且臨床對(duì)于踝關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用足部骨科手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)較少，因此該次結(jié)論還需要更多提供更多數(shù)據(jù)支持。