易貴祥，凌向陽(yáng)，李勇，李暉，鄒杰，吳偉，劉盛偉，朱科宇

四川省資中縣人民醫(yī)院骨一科，四川資中 641200

足踝軟組織缺損是一種臨床常見(jiàn)疾病，部分合并跟骨慢性脊髓炎。該病發(fā)生時(shí)，患者的損傷較為嚴(yán)重，創(chuàng)面及其周?chē)能浗M織條件較差，若處理不當(dāng)則可能出現(xiàn)化膿感染及皮膚壞死等癥狀，治療困難，可能造成嚴(yán)重后果，甚至?xí)?dǎo)致截肢等，嚴(yán)重威脅患者的身體健康，降低其生活質(zhì)量[1]。近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，VSD封閉負(fù)壓引流，皮瓣修復(fù)術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐表明，其應(yīng)用效果良好。該文將以2010年1月—2017年1月在該院診治的30例足踝軟組織缺損。部分合并跟骨慢性骨髓炎患者作為分析對(duì)象，采用回顧性分析的方法對(duì)皮瓣轉(zhuǎn)移治療足踝軟組織缺損，部分合并跟骨慢性骨髓炎的臨床效果進(jìn)行探究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院診治的30例足踝軟組織缺損,部分合并跟骨慢性骨髓炎炎患者作為分析對(duì)象。30例患者中有18例男性、12例女性，患者的年齡在23～65歲之間，平均年齡為（38.9±2.1）歲。27例足部創(chuàng)傷，3例足跟部壓瘡出現(xiàn)繼發(fā)性感染。30例患者入院時(shí)即出現(xiàn)足踝部缺損有16例、在清創(chuàng)完成后發(fā)現(xiàn)皮膚軟組織缺損14例。所有患者均接受X線、CT檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，9例證實(shí)為慢性跟骨骨髓炎，其中分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果多為混合細(xì)菌感染，其中有黃金色葡萄球菌生長(zhǎng)8例、有大腸埃希菌生長(zhǎng)4例、有非溶血性鏈球菌生長(zhǎng)5例、有表皮葡萄球菌生長(zhǎng)11例、銅綠假單胞菌生長(zhǎng)9例、聚團(tuán)腸桿菌生長(zhǎng)3例。排除合并嚴(yán)重心臟疾病患者、肝腎功能不全患者、合并全身性器質(zhì)性疾病患者、患有手術(shù)禁忌證患者、精神意識(shí)嚴(yán)重障礙患者。所有患者及其家屬均在詳細(xì)了解手術(shù)可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)（轉(zhuǎn)移皮瓣壞死、需要再次手術(shù)、感染控制差等），出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、血腫形成、瘢痕攣縮、外觀差等）不良后果，愿意承擔(dān)后果，患者本人簽署或其家屬代為簽署手術(shù)同意書(shū)后進(jìn)行。

1.2 方法

所有患者入院后接受清創(chuàng)手術(shù)、VSD封閉負(fù)壓引流、抗生素治療。在手術(shù)進(jìn)行前進(jìn)行常規(guī)的分泌物細(xì)菌培養(yǎng)基藥敏實(shí)驗(yàn)，以期選擇敏感度高、效果好的抗生素對(duì)感染進(jìn)行控制。若患者創(chuàng)口的分泌物較多，則使用濃度為0.2%的稀釋碘伏鹽水及雙氧水沖洗傷口進(jìn)行換藥。VSD封閉負(fù)壓引流術(shù)后。同時(shí)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行為期2周的抗感染治療。以此同時(shí)在飲食等方面給予營(yíng)養(yǎng)支持，增加患者的抵抗免疫力，改善其全身狀況。在術(shù)前使患者接受X線檢查，根據(jù)X線、CT檢查結(jié)果。對(duì)有跟骨破壞病變范圍及死骨給予徹底清除，清除創(chuàng)面的肉芽組織、壞死組織及相關(guān)的瘢痕組織。用雙氧水和0.2%的稀釋碘伏鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗，同時(shí)徹底止血，VSD封閉負(fù)壓引流2～3次。再根據(jù)患肢的具體情況、創(chuàng)面的大小等選擇最佳的皮瓣對(duì)病灶進(jìn)行填充，清除壞死腔面，對(duì)創(chuàng)面達(dá)到完全覆蓋。對(duì)于供區(qū)則給予直接縫合或行中厚皮瓣移植修復(fù)，此中30例患者中采用帶部分腓腸肌的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行島狀移植2例（供區(qū)直接縫合1例、游離皮片移植1例），內(nèi)踝上皮瓣逆行島狀移植10例 （供區(qū)均游離皮片移植），外踝上皮瓣逆行島狀移植10例 （供區(qū)均游離皮片移植），足底內(nèi)皮瓣移植4例（供區(qū)均游離皮片移植），股前外側(cè)皮瓣游離移植4例（供區(qū)均直接縫合）。皮瓣移植后在傷口處放置1根直徑為4 mm的醫(yī)用引流管，將其一段剪成斜面狀，同時(shí)在側(cè)面剪2個(gè)小孔，置于低位健康皮膚處引出。在術(shù)后48 h撤出引流管。術(shù)后在使用擴(kuò)管、抗凝藥物治療的同時(shí)給予患者足量抗生素治療，治療時(shí)長(zhǎng)約為5～7 d。根據(jù)患者的具體情況可以采用患肢石膏托外固定制動(dòng)2周。在所有治療進(jìn)行的過(guò)程中對(duì)皮瓣血液運(yùn)行給予密切觀察，動(dòng)靜脈危象，一旦出現(xiàn)，及時(shí)處理[2]。

2 結(jié)果

該次研究中，在患者治療結(jié)束后該院給予30例患者為期4～24個(gè)月時(shí)長(zhǎng)不同的隨訪，平均時(shí)長(zhǎng)為（8.7±2.1）個(gè)月?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間在21～39 d之間，平均時(shí)長(zhǎng)為（34.2±1.3）d。 術(shù)后沖洗引流時(shí)間在 12～23 d之間，平均時(shí)長(zhǎng)為（15.9±2.3）d。30例患者中有2例患者出現(xiàn)邊緣壞死，經(jīng)及時(shí)的傷口換藥處理，創(chuàng)口結(jié)痂，結(jié)痂脫落后傷口愈合，其余28例患者均皮瓣成活，傷口愈合。供區(qū)經(jīng)過(guò)直接縫合或中厚皮片修復(fù)后愈合。有2例腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植患者因?yàn)槠ぐ昙暗俨枯^為臃腫，分別于術(shù)后的5個(gè)月和7個(gè)月行皮瓣修整，其余的28例患者對(duì)移植后的外形均滿意。慢性骨髓炎的患者均完全愈合，在術(shù)后的4個(gè)月～1年的隨訪中無(wú)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。所有患者的行走功能恢復(fù)良好。采用問(wèn)卷的形式對(duì)于此次研究治療的滿意度進(jìn)行調(diào)查，30例患者中有21例滿意，8例基本滿意，1例不滿意，總滿意率為96.67%。

3 討論

足踝軟組織缺損,合并跟骨慢性骨髓炎是臨床上的常見(jiàn)病之一，該病治療較為困難，一直以來(lái)都是臨床上的治療難題之一。該病患者易出現(xiàn)跟部及周?chē)浗M織瘢痕化，血液供應(yīng)較差，對(duì)跟骨骨質(zhì)的缺血及硬化有一定的加速作用，病灶位置受到感染且血液運(yùn)行較差，嚴(yán)重時(shí)甚至需要截肢。隨著經(jīng)濟(jì)的普遍發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的提高與普及，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)臨床上的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛。該次研究中未采用單一的或游離肌皮瓣或帶血管蒂肌皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，而是根據(jù)患者創(chuàng)面的具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的、個(gè)性化的設(shè)計(jì)，選擇安全有效，對(duì)供區(qū)的損傷小且對(duì)功能影響不明顯的皮瓣，取得的效果良好。如以帶部分腓腸肌的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行島狀移植為代表的帶血管蒂的皮瓣移植具有操作簡(jiǎn)單、血運(yùn)豐富、成活率高、對(duì)主要血管的損傷小甚至是無(wú)損傷的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)皮瓣及蒂部臃腫[3]。從該文的研究結(jié)果可知，患者接受皮瓣移植后的成功率高，外形滿意，無(wú)復(fù)發(fā)，行走功能恢復(fù)良好，患者的滿意率高達(dá)96.67%，足見(jiàn)其良好效果。

綜上所述，采用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治療足踝軟組織缺損效果顯著，對(duì)消除創(chuàng)面和控制感染的效果良好，值得臨床應(yīng)用與推廣。

[1]陳小明.觀察肌皮瓣移植治療足踝軟組織缺損并跟骨慢性骨髓炎的療效[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(25):138-139.

[2]駱淵城,敖傳西,華賢章,等.展肌肌皮瓣在修復(fù)足跟負(fù)重區(qū)軟組織缺損及跟骨骨髓炎治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2016(12):68-70.

[3]蔡幸健,周建國(guó),餞銳,等.逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣移植治療慢性跟骨骨髓炎[J].中國(guó)組織工程研究,2013,17(53):9101-9106.