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      肝切除、射頻消融和肝移植三種方案治療小肝癌的臨床療效比較*

      2018-04-09 06:49:55矯學(xué)黎陳建鋒
      實(shí)用醫(yī)藥雜志 2018年3期
      關(guān)鍵詞:無瘤肝移植消融

      矯學(xué)黎,陳 燚,李 霞,陳建鋒

      原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一,為全球第5位常見惡性腫瘤,占惡性腫瘤死亡的第3位[1,2]。其中小肝癌(小肝細(xì)胞癌)及微小肝癌惡性程度較低,發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性較小,治療方法較多,治療效果也較好[3]。目前小肝癌的根治性治療措施主要為肝切除和肝移植術(shù),射頻消融對(duì)于選擇的病例能達(dá)到根治性切除的效果。筆者回顧分析所在醫(yī)院2006年1月—2015年12月連續(xù)開展的660例小肝癌的治療資料,評(píng)價(jià)肝切除、射頻消融以及肝移植3種治療方案的臨床療效。

      1 資料與方法

      1.1一般資料 選取2006年1月—2015年12月筆者所在醫(yī)院治療的所有符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)》[4]的原發(fā)性小肝癌病例882例,收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例862例,其中失訪165例,失訪率19.37%,采用其他方法治療37例,實(shí)際納入該研究的病例為660例,其中行肝切除352例,射頻消融271例,肝移植37例。按腫瘤直徑和數(shù)目分為4個(gè)試驗(yàn)組,分別為0~2.0 cm、2.1~3.0 cm、3.1~5.0 cm和多發(fā)組。見表1。

      表1 660例小肝癌一般資料

      1.2治療方法

      1.2.1肝切除手術(shù)方法 切緣距離腫瘤≥1 cm或行肝段、半肝切除。運(yùn)用超聲乳化吸引刀分離肝組織,用雙極電凝、氬氣刀、連發(fā)鈦夾或結(jié)扎止血。肝硬化患者采用Pringe's手法阻斷第一肝門。

      1.2.2射頻消融手術(shù)方法 采用美國(guó)Radionics射頻消融系統(tǒng)進(jìn)行。術(shù)中超聲引導(dǎo)下將電極針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)入瘤體深面。消融區(qū)域要求超過瘤體邊緣0.5~1 cm,每個(gè)位點(diǎn)治療時(shí)間約為 10~15 min,電極溫度約為105℃。多發(fā)病灶可多次射頻消融。射頻消融也可作為腫瘤復(fù)發(fā)的治療辦法。

      1.2.3肝移植手術(shù)方法 采用改良背馱式原位肝移植術(shù),切除病肝,保留肝后下腔靜脈。將修剪好的供肝原位植入受者體內(nèi),將供肝肝后下腔靜脈與受體下腔靜脈做側(cè)側(cè)吻合。再依次端端吻合門靜脈、肝動(dòng)脈和膽總管。膽總管內(nèi)一般不放置T形管。術(shù)后常規(guī)給予免疫抑制藥治療。

      1.3隨訪 利用電話、書信、電子郵件、網(wǎng)站以及來院檢查等途徑進(jìn)行隨訪。所有病例隨訪至術(shù)后6~36個(gè)月,除非患者死亡、失聯(lián)或者退出。所有檢查均在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行。

      1.4觀察指標(biāo) 觀察患者的整體生存時(shí)間、整體生存率、無瘤生存時(shí)間以及無瘤生存率。

      1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以x±s表示,組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD法;生存曲線用乘積極限法(Kaplan-meier)繪制,組間差異采用對(duì)數(shù)秩 (Log-rank)檢驗(yàn),兩兩比較采用Pairwise comparison法。當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1各處理組間整體生存率對(duì)比

      2.1.10~2.0cm組各處理組整體生存Kaplan meier曲線 肝切除組3年整體生存率為67.16%,射頻消融組3年整體生存率為63.00%,肝移植組3年整體生存率為100%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05),射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。 見圖1。

      圖1 0~2.0 cm組各處理組整體生存Kaplan meier曲線

      2.1.22.1~3.0 cm 組 各 處 理 組 整 體 生 存 Kaplan meier曲線 肝切除組3年整體生存率為61.41%,射頻消融組3年整體生存率為56.80%,肝移植組3年整體生存率為100%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01),射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)。 見圖2。

      圖2 2.1~3.0 cm組各處理組整體生存Kaplan meier曲線

      2.1.33.1~5.0 cm 組 各 處 理 組 整 體 生 存 Kaplan meier曲線 肝切除組3年整體生存率為50.56%,射頻消融組3年整體生存率為30.56%,肝移植組3年整體生存率為92.00%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01),肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01),射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)。見圖3。

      2.1.4多發(fā)組各處理組整體生存Kaplan meier曲線 肝切除組3年整體生存率為6.15%,射頻消融組3年整體生存率為8.77%,肝移植組3年整體生存率為72.73%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01),射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)。 見圖4。

      圖3 3.1~5.0 cm組各處理組整體生存Kaplan meier曲線

      圖4 多發(fā)組各處理組整體生存Kaplan meier曲線

      2.2各處理組無瘤生存率對(duì)比

      2.2.10~2.0 cm組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線 肝切除組3年無瘤生存率為57.50%,射頻消融組3年無瘤生存率為53.50%,肝移植組3年無瘤生存率為100%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.593),肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018),射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。見圖5。

      圖5 0~2.0 cm組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線

      2.2.22.1~3.0cm 組各處理組無瘤生存 Kaplan meier曲線 肝切除組3年無瘤生存率為56.00%,射頻消融組3年無瘤生存率為45.00%,肝移植組3年無瘤生存率為100%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05),肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01),射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)。 見圖6。

      圖6 2.1~3.0 cm組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線

      2.2.33.1~5.0cm 組各處理組無瘤生存 Kaplan meier曲線 肝切除組3年無瘤生存率為40.80%,射頻消融組3年無瘤生存率為23.60%,肝移植組3年無瘤生存率為91.70%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01),肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01),射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)。 見圖7。

      圖7 3.1~5.0 cm組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線

      2.2.4多發(fā)組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線 肝切除組3年無瘤生存率為4.60%,射頻消融組3年無瘤生存率為5.30%,肝移植組3年無瘤生存率為83.30%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)肝切除組與射頻消融組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),肝切除組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01),射頻消融組與肝移植組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.01)。 見圖8。

      圖8 多發(fā)組各處理組無瘤生存Kaplan meier曲線

      3 討論

      目前肝癌的主要治療方式包括肝移植、肝切除、射頻消融、TACE、PEI等,理論上講肝移植是肝癌最有效的治療手段[5-7],自20世紀(jì)90年代以來,國(guó)內(nèi)肝移植技術(shù)取得突飛猛進(jìn)地發(fā)展,但是肝源匱乏、等待期高丟失率以及巨額成本極大地限制了肝移植的臨床應(yīng)用[8]。

      肝切除目前仍是肝癌診療規(guī)范中推薦的小肝癌首選治療方案,具有普及率高、無瘤生存期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì),并且可以切除在同一解剖區(qū)域內(nèi)的多病灶、微小病灶和癌栓[9]。

      射頻消融范圍應(yīng)力求保證包括0.5 cm的癌旁組織,以獲得“安全邊緣”,徹底殺滅腫瘤,近10年來在小肝癌的治療方面效果較好,能獲得類似肝切除的根治效果,同時(shí)因其具有恢復(fù)快、出血量少、住院時(shí)間短、花費(fèi)少、痛苦小、對(duì)肝儲(chǔ)備功能要求較低等諸多優(yōu)點(diǎn),應(yīng)用也越來越廣泛[10,11]。

      現(xiàn)在普遍認(rèn)為射頻消融治療直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的3個(gè)以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的肝癌可達(dá)到根治的效果,但是射頻消融與肝切除在根治效果方面的比較存在較大差異。周鐵等[12]報(bào)道射頻消融與肝切除在術(shù)后第1年和第3年總生存率相似,但肝切除在術(shù)后1年和3年腫瘤復(fù)發(fā)率構(gòu)成比方面低于射頻消融。Chen等[13]報(bào)道射頻消融和肝切除在術(shù)后第1年和第3年總生存率和無瘤生存率方面相似,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Xu等[14]報(bào)道射頻消融無論在第1年和第3年的總生存率還是無瘤生存率均不如肝切除組。Vivarlli等[15]報(bào)道肝功能為Child A的早期肝癌患者,射頻消融在3年生存率方面不如HR組,但是對(duì)Child B級(jí)患者,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      該研究將小肝癌患者按腫瘤直徑及數(shù)目進(jìn)一步分為4組,即0~2.0 cm、2.1~3.0 cm、3.1~5.0 cm和多發(fā)組,比較各試驗(yàn)組的整體生存率及無瘤生存率。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)單發(fā)腫瘤直徑0~3.0 cm時(shí),肝移植效果最佳,肝切除和射頻消融的療效相當(dāng),考慮肝移植的種種限制條件,在不能行肝移植的患者中,由于射頻消融的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),性價(jià)比也較高,應(yīng)為首選治療方案。當(dāng)單發(fā)腫瘤直徑在3.1~5.0 cm時(shí),仍然是肝移植效果最佳,肝切除次之,而射頻消融效果最差,其3年的整體生存率和無瘤生存率與肝移植、肝切除之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是由于直徑較大的肝癌病灶存在影像學(xué)尚不能顯示的微小子灶,因而造成射頻消融治療的遺漏。因而在不能行肝移植的患者中,應(yīng)當(dāng)首選肝切除。在多發(fā)腫瘤組中,肝移植效果依然最佳,肝切除和射頻消融效果都很差,其3年的整體生存率和無瘤生存率均不理想,明顯低于肝移植,這可能與腫瘤的早期肝內(nèi)播散和多中心起源有關(guān),因其還在米蘭標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),應(yīng)盡量行肝移植治療。

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