李寧波

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，福建廈門 361003）

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤 （ solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP） 是一種少見的低度惡性腫瘤，組織起源尚不明確。臨床表現(xiàn)沒有特殊的癥狀和體征，比較難與其他發(fā)生于胰腺的腫瘤相鑒別。本研究選取本院收治的13例SPTP患者的臨床病理資料及免疫組化表達(dá)，探討其診斷及鑒別診斷，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月至2018年3月本院收治的13例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者，通過智業(yè)電子病歷系統(tǒng)及朗珈pathQC病理資料及質(zhì)控系統(tǒng)，調(diào)取病例檔案，分析患者相關(guān)臨床資料。所有患者均為女性，年齡14～39歲，平均年齡29歲。其中，7例患者因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位入院，6 例患者因上腹不適或上腹疼痛入院；其中，4例位于胰尾、3例位于胰體尾、3例位于胰頭、1例位于胰體中段、1例位于胰腺頸部、1例位于腹膜后，影像學(xué)B超顯示胰腺區(qū)見低回聲實(shí)性，部分區(qū)呈現(xiàn)無回聲的囊實(shí)性病變伴有分隔；CT平掃可見胰腺區(qū)呈圓形或橢圓形低密度的病變，腫瘤邊界較清楚，部分有分隔，可出現(xiàn)不規(guī)則鈣化；磁共振成像（MRI）可顯示出腫瘤內(nèi)部組織出血、囊性變、腫瘤包膜等特征。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林液固定，常規(guī)脫水、石蠟、包埋、切片，HE 染色，光鏡觀察?；仡櫺詮?fù)閱病理HE切片，均由兩名以上主治醫(yī)師復(fù)查復(fù)閱，明確診斷無誤，免疫組化均采用全自動(dòng)免疫組化儀（美國Roche公司），EnVision二步法，所用抗體 CD10，PR，β-catenin，CK，vimentin，AAT，CD56，NSE，CGA，SYN，ki67購自福州邁新生物有限公司。

2 結(jié)果

大體檢查：13例患者行手術(shù)切除，腫瘤直徑1.5～14 cm，平均直徑8.39 cm，腫瘤多呈圓形或橢圓形，大多數(shù)有纖維性完整包膜或部分包膜，表面較光滑，與胰腺組織分界清楚，少數(shù)病例清胰腺實(shí)質(zhì)，切面多為囊性區(qū)與實(shí)性區(qū)不同比例混合，實(shí)性區(qū)呈灰黃色，質(zhì)細(xì)膩，部分呈暗紅色，伴有出血壞死，囊性區(qū)可見灰紅血性液體。

組織病理學(xué)檢查：鏡下觀察可見腫瘤為實(shí)性區(qū)、囊性區(qū)及假乳頭結(jié)構(gòu)混合組成，實(shí)性區(qū)瘤細(xì)胞呈巢片狀分布，細(xì)胞粘附性差，細(xì)胞大小一致；假乳頭狀結(jié)構(gòu)由見瘤細(xì)胞圍繞特征性的纖維血管軸心排列而成乳頭狀生長，纖維血管軸心可見有薄壁血管或血竇，間質(zhì)常伴透明變性及黏液變性，囊性區(qū)多伴有裂隙狀結(jié)構(gòu)及其他繼發(fā)性改變，如出血、壞死，間質(zhì)可見泡沫細(xì)胞積聚、膽固醇結(jié)晶、異物巨細(xì)胞反應(yīng)及鈣化等。瘤細(xì)胞多呈形態(tài)較一致的圓形或卵圓形，無明顯異型，部分細(xì)胞核核膜皺縮有核溝，核分裂象罕見。

免疫組化結(jié)果： 回顧性復(fù)閱及分析13例患者的免疫組織化學(xué)染色，結(jié)果如下：CD10陽性（13/13），PR陽性（12/12），β-catenin核 陽 性（12/13）），vimentin陽 性（13/13），AAT 陽 性（8/8），CD56陽 性（11/11），NSE 陽性（5/6），CGA 陽性（0/9），SYN 陽性（5/12），CK 陽性（4弱+/12），ki67陽性（約 1% ～ 8%）。

3 討論與結(jié)論

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPTP）首次由Frantz報(bào)道，比較少見，約占胰腺腫瘤1%～3%[1-2]。該腫瘤1996年被世界衛(wèi)生組織命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤，2000年又被重新命名為實(shí)性-假乳頭瘤，列為胰腺外分泌源性腫瘤。該名稱準(zhǔn)確而形象的描述了該腫瘤的兩種病理學(xué)組織特征。SPTP主要發(fā)生于年輕女性，偶見于兒童、老年及男性患者。本文患者與文獻(xiàn)報(bào)道類似，主要由于體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊或者腹痛入院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[3-4]。若鏡下見血管和神經(jīng)侵犯，可認(rèn)為有惡性傾向。惡性SPTP目前尚無明確判斷標(biāo)準(zhǔn)，如果出現(xiàn)核異型性大，核分裂增加，脈管及神經(jīng)侵犯，腫瘤性壞死、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等惡性組織學(xué)特征，應(yīng)該診斷為惡性腫瘤。

此外診斷還要依靠免疫組化表達(dá)，免疫組化顯示CD10、PR、β-catenin、vimentin、AAT、幾乎 100% 陽性表達(dá)，CD56，NSE，SYN，部分陽性表達(dá)，CK、CGA多陽性率比較低表達(dá)，ki67增殖指數(shù)較低[5-6]。Kosmahl等研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有 SPTP 均表達(dá)PR，推測孕激素可能刺激腫瘤生長[7]，Serra等[8]研究認(rèn)為SPTP大部分表達(dá)CD10陽性，β-catenin核漿陽性，本組病理與文獻(xiàn)報(bào)道情況基本一致。SPTP沒有特異性的診斷標(biāo)記，需要依靠組織形態(tài)學(xué)及多個(gè)免疫組化標(biāo)記的表達(dá)，與其他發(fā)生在胰腺的腫瘤相鑒別。

SPTP 與胰腺其他腫瘤相鑒別。（1）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 ：無明顯性別差異，好發(fā)年齡30～60歲，鏡下顯示腫瘤細(xì)胞形態(tài)一致，可以排列成呈假菊形團(tuán)樣或?qū)嵭云瑺?，與SPTP實(shí)性區(qū)相似，免疫組化NSE 、 Syn及CGA 可陽性，但是不表達(dá) Vimentin 和 AAT；而且此瘤缺乏 SPTP特征性假乳頭狀結(jié)構(gòu)。（2）黏液性囊腺瘤 ：女性好發(fā)，平均發(fā)病年齡49歲，較SPTP大，腫塊多位于胰體尾，外觀與SPTP類似，有纖維性假包膜，囊內(nèi)含黏液，囊壁襯覆高柱狀黏液上皮和富于細(xì)胞的卵巢性間質(zhì)。而 SPTP 囊內(nèi)所含為血性液，囊內(nèi)無柱狀黏液上皮。（3）胰腺導(dǎo)管腺癌：好發(fā)于老年人，男性略多于女性，鏡下由不同程度的腺管組成，細(xì)胞異型性大，浸潤性生長，多可見侵犯神經(jīng)，疫組化表達(dá)導(dǎo)管標(biāo)記物CK19、 CK 廣，而VIM 、AAT和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記常陰性。（4）胰腺腺泡細(xì)胞癌 ：多見于老年男性，兒童及青少年少見，腫瘤細(xì)胞呈腺泡狀、梁狀排列或?qū)嵭猿矤钆帕校瑹o假乳頭樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核空泡狀，核仁明顯，胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性，腫瘤為實(shí)性時(shí)核分裂象多見，AE1/AE3，AAT 和 CK 陽性。（5）胰腺實(shí)性假乳頭狀癌：生物學(xué)行為惡性，有明確的惡性征象，如脈管或者神經(jīng)侵犯，淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝臟轉(zhuǎn)移比較常見。

目前，SPTP首選治療方法是手術(shù)切除。SPTP是低度惡性腫瘤，大部分腫瘤具有較完整的包膜，一般情況下，腫物完整切除后病人預(yù)后良好，術(shù)后5年生出率達(dá)96.60%。據(jù)報(bào)道的 SPTP腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)很少見，僅有極少數(shù)病例術(shù)后復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，可考慮再次手術(shù)，術(shù)后存活期依然可達(dá)十年甚至十幾年。SPTP的正確診斷對臨床治療有著重要意義。