沈達(dá) 柳江太 李健

顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，咬合錯(cuò)亂、慢性損傷、精神因素、咬合紊亂等因素都可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂（internalderangement，ID），表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盤各種形式的移位，發(fā)病率占TMJ疾病之首，約為28%～88%［1］。國(guó)內(nèi)外在TMJID的治療上仍然存在較大爭(zhēng)議。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，開放性手術(shù)復(fù)位的臨床效果變化差異大，復(fù)位的關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)期穩(wěn)定性欠佳。Wolford教授及國(guó)內(nèi)上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科倡導(dǎo)關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)，作為一種治療關(guān)節(jié)盤移位的開放性手術(shù)方法，已逐漸得到國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可，并得以推廣應(yīng)用。

從2008年開始，我院顳下頜關(guān)節(jié)?？浦鸩介_展了雙板區(qū)部分切除縫合術(shù)治療單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位，采用MRI對(duì)患者進(jìn)行診斷及復(fù)查，效果良好［3］。2014年起結(jié)合上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院相關(guān)經(jīng)驗(yàn)［4］，采用 1枚錨固釘置于髁突頂下方約1.0 cm，用錨固線牽引縫合固定關(guān)節(jié)盤，糾正移位的關(guān)節(jié)盤位置，至今共治療24例（30側(cè)）患者，術(shù)后一周內(nèi)均進(jìn)行MRI檢查，評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)的近期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014-09～2016-09期間，24例（30）側(cè)TMJ ID患者病例資料。其中男4例，女20例；平均年齡28.52歲（16～59歲），平均病程 10.68個(gè)月（1.0～54.0個(gè)月）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：就診患者通過(guò)臨床檢查初步確診為TMJ ID者，進(jìn)一步行MRI檢查，以獲取關(guān)節(jié)盤前移位的影像學(xué)依據(jù)，按照Wilkes-Bronstein分期標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行分期（表1）。將處于Ⅲ～Ⅴ期的患者納入本研究。

表1 顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂患者Wilkes-Bronstein分期Tab 1 The distribution of the Wilkes-Bronstein ID stages through TMJ ID

1.2 器械與材料

手術(shù)材料：錨固釘為國(guó)產(chǎn)自攻鈦釘（慈北醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)MD2.0-7-106）。錨固線為美國(guó)泰科公司產(chǎn)尼龍線（3－0），具有生物相容性較好，排異反應(yīng)罕見和不可吸收等優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)較為合適的錨固材料，長(zhǎng)度為75 cm，兩端自帶縫合針，根據(jù)長(zhǎng)度需要作為一根或者兩根錨固線使用。

1.3 手術(shù)方法

采用耳屏前美容切口（圖1A），切開皮膚，皮下組織至顳深筋膜淺層，于顳深筋膜淺層向前鈍性分離，保護(hù)面神經(jīng)及顳淺動(dòng)靜脈；在顳深筋膜表面，顳中靜脈后方，作拐杖形切口（圖1B），至顴弓根表面，在顳中靜脈后方沿顴弓根表面向前、向下翻起顳深筋膜淺層，顯露關(guān)節(jié)囊。水平切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)上腔，仔細(xì)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)盤位置和形態(tài)，松解前上附著及翼外肌上頭附著，解除關(guān)節(jié)盤的機(jī)械活動(dòng)障礙，使關(guān)節(jié)盤能自如地后退覆蓋髁突，恢復(fù)正常的盤突關(guān)系，距髁突頂約1.0 cm處植入1顆錨固釘，2根錨固線固定關(guān)節(jié)盤，使關(guān)節(jié)盤復(fù)位。觀察縫合后的關(guān)節(jié)盤在開閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)盤突關(guān)系是否正常、協(xié)調(diào)。嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊，分層縫合各層組織，切口下端放置橡皮引流條。

1.4 MRI檢查及評(píng)價(jià)

手術(shù)前和術(shù)后一周內(nèi)進(jìn)行MRI檢查，顳下頜關(guān)節(jié)掃描機(jī)器為西門子Skyra 3.0T核磁共振儀，采用頭頸聯(lián)合線圈，按照常規(guī)檢查程序進(jìn)行掃描［6］。參照Holm lund［7］的讀片要求，為減少觀察者偏倚，由關(guān)節(jié)病專家和放射學(xué)專家分別單獨(dú)閱片，記錄手術(shù)前、后關(guān)節(jié)盤的位置。對(duì)于同一患者，手術(shù)前、后均采用2 mm層厚進(jìn)行掃描；在斜矢狀位髁突內(nèi)外徑的長(zhǎng)軸上選用內(nèi)、中、外3個(gè)不同層面進(jìn)行比較，進(jìn)行手術(shù)前（圖2）與手術(shù)后（圖3）關(guān)節(jié)盤位置比較，獲得 MRI評(píng)價(jià)效果，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)［8］。其標(biāo)準(zhǔn)制定如下：若3個(gè)層面完全復(fù)位，則療效定為“優(yōu)”；2個(gè)層面完全復(fù)位，則療效定為“良”；僅1個(gè)層面或完全未復(fù)位，則療效定為“差”。將“優(yōu)”和“良”定為有效（注：若術(shù)前僅有1個(gè)或者2個(gè)1／3層面移位者，要求均被復(fù)位才算有效）。

圖1 手術(shù)切口Fig 1 Incision for the operation

圖2 術(shù)前關(guān)節(jié)盤位置（A圖上方及B圖箭頭為前移位的關(guān)節(jié)盤，A圖下方箭頭所示位置為錨固釘）Fig 2 TMJ disc position before operation（The upper arrow in A and the arrow in B show the displaced disc anterior to the condyle.The lower arrow in A showes the Titanium anchor）

1.5 最大開口度檢查

張口度測(cè)量由同一醫(yī)生于術(shù)前及術(shù)后1周，用鋼尺一端置于下中切牙近中切角處，囑患者用力張口，記同側(cè)上中切牙近中切角所指刻度，測(cè)3次取平均值。采用SPSS 16.0對(duì)患者術(shù)前術(shù)后最大開口度進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)切口均一期愈合，未發(fā)生面神經(jīng)顳支損傷等術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)前述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)閱片，手術(shù)后 MRI顯示，21例（26側(cè)）關(guān)節(jié)為優(yōu)；2例（3側(cè)）關(guān)節(jié)為良；有效率達(dá) 96.67%（29／30側(cè)）；僅有 1例（1側(cè)）為“差”，占3.33%（1／30側(cè)），需再次行錨固術(shù)治療。24例患者術(shù)前最大開口度均值為（23.63±3.31）mm，術(shù)后7 d最大開口度均值為（32.17±2.30）mm，兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖3 錨固術(shù)后關(guān)節(jié)盤位置（A圖箭頭所指為復(fù)位的關(guān)節(jié)盤；B圖上方箭頭為復(fù)位的關(guān)節(jié)盤影像，下方箭頭為錨固釘影像）Fig 3 TMJ disc position after operation（The arrow in A and the upper arrow in B show the displaced disc repositioned in normal position.The lower arrow in B showes the Titanium anchor on MRI image）

3 討 論

對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位的影像學(xué)評(píng)價(jià)最初是應(yīng)用X線平片、關(guān)節(jié)造影，但準(zhǔn)確率不高，經(jīng)常出現(xiàn)漏診、誤診［9］。MRI已成為無(wú)創(chuàng)診斷關(guān)節(jié)疾病的最佳方法，是診斷顳下頜關(guān)節(jié)盤病變的最有效手段。為評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)盤移位的影像學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

以往顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位的治療以保守治療為主［10－11］，臨床癥狀暫時(shí)有所緩解，但關(guān)節(jié)盤－髁突無(wú)法恢復(fù)正常位置關(guān)系，有學(xué)者［12］對(duì)41例急性不可復(fù)性顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位采取關(guān)節(jié)腔局麻下手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤后，即刻再定位頜墊治療，成功復(fù)位36例（87.8%），患者的開口度和疼痛癥狀得到改善，但未見關(guān)節(jié)盤復(fù)位的MRI影像學(xué)評(píng)價(jià)及遠(yuǎn)期臨床效果報(bào)道。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)逐漸發(fā)展了起來(lái)，開放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療顳下頜關(guān)節(jié)盤移位較好的外科方法。關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)盤復(fù)位縫合固定術(shù)，具有創(chuàng)傷較小，無(wú)需全麻，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但該技術(shù)亦存在操作要求高，需要術(shù)者有扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)和豐富的顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，而且對(duì)于中晚期ID患者，尤其是關(guān)節(jié)盤變形或盤后區(qū)變厚者，內(nèi)鏡治療非常困難；而且縫合的兩端均是軟組織，造成關(guān)節(jié)盤不易被復(fù)位或復(fù)位后的位置不穩(wěn)定而易于重新移位。顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)由Wolford［13］教授首次提出，對(duì)63例（114）側(cè)關(guān)節(jié)行錨固術(shù)，術(shù)后隨訪1年臨床評(píng)價(jià)有效率為90%（57／63），其中32例（37側(cè)）隨訪至術(shù)后兩年，有效率仍為 91%（29／32）。Mehra等［14］于2001年對(duì)105例（188側(cè)）患者進(jìn)行關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)，隨訪14～84個(gè)月（平均46.2個(gè)月），關(guān)節(jié)彈響發(fā)生率由術(shù)前83.8%降至5.7%，TMJ疼痛直觀模擬標(biāo)尺（VAS）值由5.2降至1.6，這些研究主要為最大開口度及VAS值等臨床功能評(píng)價(jià)，未進(jìn)行MRI影像學(xué)評(píng)價(jià)。G??men等［15］用 Wolford的方法成功完成7例（12側(cè)）手術(shù)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，臨床癥狀及MRI影像學(xué)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)盤位置均有改善，但隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，患者例數(shù)不足，術(shù)后評(píng)價(jià)效果不具有足夠說(shuō)服力。上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔外科開展此項(xiàng)技術(shù)時(shí)間較早，對(duì)177例（232側(cè)）關(guān)節(jié)盤移位患者進(jìn)行治療，在前附著松解的切口處放置游離脂肪瓣，術(shù)后即刻進(jìn)行影像學(xué)檢查，MRI評(píng)價(jià)有效率達(dá)99.1%。顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)逐漸被國(guó)內(nèi)專家學(xué)者所接受，他們的研究結(jié)果［16－17］證實(shí)術(shù)后關(guān)節(jié)盤復(fù)位有效率及臨床癥狀改善率可達(dá)90%以上，遠(yuǎn)期隨訪及復(fù)發(fā)率尚無(wú)大樣本研究，國(guó)內(nèi)外這些研究結(jié)果與本研究結(jié)果相仿，從影像學(xué)上進(jìn)一步證實(shí)關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)是治療中晚期ID的有效方法，但尚缺乏長(zhǎng)期隨訪的臨床及影像學(xué)評(píng)價(jià)。

顳下頜關(guān)節(jié)作為人體最精細(xì)和復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，合理的手術(shù)入路對(duì)于減少關(guān)節(jié)功能的損傷，避免并發(fā)癥十分重要。目前應(yīng)用較多的手術(shù)切口為耳前拐杖形切口，該切口具有術(shù)野清楚、操作方便的優(yōu)點(diǎn)，但該方法入路對(duì)面神經(jīng)解剖完全依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，無(wú)明顯解剖標(biāo)志可尋，較易發(fā)生面神經(jīng)損傷等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，有研究表明，顳下頜關(guān)節(jié)錨固術(shù)后面神經(jīng)損傷概率近11%，尚有少數(shù)病例面神經(jīng)損傷癥狀長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法恢復(fù)［18］。為此我們采用耳屏前美容切口（圖 1），切開皮膚至皮下，沿外耳道軟骨與腮腺嚼肌筋膜之間的潛在間隙向前下方鈍性分離，在顳深筋膜淺層表面，顳中靜脈后方作拐杖切口，沿顴弓表面將顳深筋膜淺層翻起可有效暴露關(guān)節(jié)囊，同時(shí)避免面神經(jīng)、顳淺動(dòng)脈及顳中靜脈的損傷［19］。本組患者中未出現(xiàn)面神經(jīng)暫時(shí)性損傷癥狀，且切口愈合美觀，但切口長(zhǎng)度較短，操作空間局限，翻瓣分離組織操作需極為精確，初學(xué)者難以掌握。

有研究發(fā)現(xiàn)［20］，相當(dāng)數(shù)量的翼外肌上頭肌纖維附著于顳下頜關(guān)節(jié)盤，術(shù)中我們也發(fā)現(xiàn)，單純松解關(guān)節(jié)盤前附著無(wú)法有效的使關(guān)節(jié)盤復(fù)位，必須同時(shí)剪開并松解附著于關(guān)節(jié)盤上的翼外肌上頭，才能使關(guān)節(jié)盤順利復(fù)位。耳前區(qū)游離脂肪瓣填塞關(guān)節(jié)盤復(fù)位后的間隙是錨固術(shù)的研究熱點(diǎn)，2011年，張善勇等［21］在原有傳統(tǒng)錨固術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，使用耳前區(qū)脂肪瓣移植于前附著松解處的間隙內(nèi)，防止術(shù)后纖維黏連的發(fā)生，減少瘢痕的形成，術(shù)后成功率由96.3%提高至99.1%。但也有報(bào)道［18］指出約有5%的病例術(shù)后出現(xiàn)耳前區(qū)取瓣部位塌陷，可能是由于這些患者皮下脂肪層較薄，恢復(fù)能力較差。本組手術(shù)患者中年輕女性占較大比例，對(duì)于面部美觀要求較高，我們采用明膠海綿填塞關(guān)節(jié)盤復(fù)位后的間隙，術(shù)后一周MRI復(fù)查效果良好，遠(yuǎn)期是否會(huì)發(fā)生纖維粘連還需進(jìn)一步隨訪。

顳下頜關(guān)節(jié)盤移位是口腔頜面外科常見疾病，發(fā)病率較高，以往治療手段有限，多以保守治療、關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射藥物治療等，但遠(yuǎn)期效果不佳，關(guān)節(jié)盤很難復(fù)位。我們?cè)趯W(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外同行特別是上海九院經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開展了TMJ盤移位的錨固術(shù)治療，術(shù)后一周內(nèi)行MRI檢查，在正確選擇適應(yīng)證的前提下，關(guān)節(jié)盤復(fù)位效果良好，但限于觀察時(shí)間尚有限，遠(yuǎn)期效果及功能性評(píng)價(jià)還待后續(xù)研究。

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