林正淵，魏 強(qiáng)，葛志敏

（溫州市甌海區(qū)人民醫(yī)院，浙江 溫州 325005 ）

手外傷是臨床上常見(jiàn)的外科急癥，常可合并皮膚軟組織缺損。臨床上對(duì)于指末端軟組織缺損的處理方法較多，若患者傷指的離斷組織尚可利用，多采用原位再植修復(fù)法對(duì)其進(jìn)行治療[1]。但是大多數(shù)患者的創(chuàng)傷處需采用皮瓣移位、移植的方法進(jìn)行修復(fù)。目前，臨床上修復(fù)手指指端軟組織缺損的皮瓣移位方法主要為近位皮瓣位移術(shù)、遠(yuǎn)位皮瓣位移術(shù)和游離皮瓣位移術(shù)三種類(lèi)型。本次研究主要是探討用指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)指末端皮膚組織缺損的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的研究對(duì)象為2010年6月至2013年6月期間溫州市甌海區(qū)人民醫(yī)院收治的45例患者（傷指共52指）。其納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）患者發(fā)生手指末節(jié)皮膚軟組織缺損。2）患者從受傷到就診的時(shí)間不超過(guò)5.5 h。3）患者受傷的原因?yàn)槭种甘艿侥雺夯蚯懈睢?）患者傷指的近節(jié)、中節(jié)完好無(wú)損傷。5）能較好的配合手術(shù)及術(shù)后護(hù)理的患者。在這45例患者中，有男性29例，女性16例；其年齡為17～61歲，平均年齡為（32.5±3.27）歲；其手術(shù)的時(shí)間為1～5.5 h；其中，單指受傷的患者有38例，二指受傷的患者有7例；其中，傷指為食指的有17指，為中指的有15指，為環(huán)指的有11指，為小指的有9指；其中，單純指端掌側(cè)面皮膚及組織缺損的有16指，單純指端背側(cè)面皮膚及組織缺損的有13指，手指掌、背側(cè)皮膚及組織混合缺損的有23指；其傷指的創(chuàng)面均有不同程度的肌腱、骨質(zhì)外露或缺損的情況，其傷指近節(jié)、中節(jié)均無(wú)損傷。

1.2 方法

在患者傷指的背側(cè)切取皮瓣修復(fù)其傷指末端的皮膚軟組織缺損。手術(shù)的方法是：1）皮瓣設(shè)計(jì)。根據(jù)患者傷指創(chuàng)面的大小按點(diǎn)、線、面在其傷指的中節(jié)背側(cè)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為患者指動(dòng)脈背側(cè)支的起點(diǎn)，即為其遠(yuǎn)側(cè)指間橫紋與指?jìng)?cè)正中線的交點(diǎn)。軸心線為患者指動(dòng)脈背側(cè)橈側(cè)緣或尺側(cè)緣。解剖面的近心端以近指間關(guān)節(jié)為界限，遠(yuǎn)心端以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)為界限，兩側(cè)不超過(guò)指?jìng)?cè)中線，解剖平面在指伸肌腱腱周膜淺層。2）對(duì)患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，并為其使用氣壓止血帶進(jìn)行止血。根據(jù)患者傷指中節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)好的皮瓣從近心端開(kāi)始由近至遠(yuǎn)地切開(kāi)皮膚。然后，結(jié)扎其指背靜脈，從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)開(kāi)始在軸心線兩側(cè)進(jìn)行皮瓣分離，并在其指動(dòng)脈背側(cè)支處保留寬度為0.5～0.8 cm的血管筋膜蒂。進(jìn)行皮瓣分離時(shí)需動(dòng)作輕柔，無(wú)需刻意分離其供養(yǎng)指動(dòng)脈背側(cè)支，以免損傷血管及神經(jīng)。將患者傷指中節(jié)背側(cè)分離好的皮瓣全部掀起后，通過(guò)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)將其旋轉(zhuǎn)到創(chuàng)面上。為患者松開(kāi)止血帶，確認(rèn)其轉(zhuǎn)移皮瓣血運(yùn)良好后將皮瓣與其創(chuàng)面進(jìn)行間斷縫合。然后，取患者上臂內(nèi)側(cè)全層皮片對(duì)其手指供區(qū)處進(jìn)行植皮并進(jìn)行加壓打包，對(duì)其上臂供區(qū)皮膚直接進(jìn)行縫合。術(shù)后，將患者的患手用石膏托固定2周（以確保其患手能得到充分的休息），并對(duì)其進(jìn)行5～7天的抗凝、抗痙攣、抗炎等治療。注意觀察患者皮瓣血運(yùn)的變化情況，當(dāng)其皮瓣處出現(xiàn)張力性水泡或靜脈危象時(shí)，及時(shí)為其進(jìn)行減壓、穿刺放液治療，并增加對(duì)其創(chuàng)面換藥的頻率。術(shù)后2周可為患者拆線，然后，告知其加強(qiáng)對(duì)傷指的功能鍛煉。

2 結(jié)果

治療后，本次研究中患者傷指上的皮瓣全部成活。其中，有4例患者傷指上的皮瓣遠(yuǎn)端部分發(fā)生壞死，但通過(guò)增加局部換藥頻率后，其傷口達(dá)到Ⅰ期愈合的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患者進(jìn)行隨訪的時(shí)間為4～20個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（12.5±2.31）個(gè)月。在隨訪期間，患者傷指上的皮瓣色澤紅潤(rùn)、無(wú)色素沉著，且傷指的外形無(wú)臃腫增生的現(xiàn)象，質(zhì)地柔軟正常，其兩點(diǎn)辨別感覺(jué)距離為8～10 mm。其指中節(jié)供區(qū)的植皮生長(zhǎng)良好，未對(duì)其手指功能造成不良影響。

3 討論

手外傷在基層醫(yī)院的急診科中較為常見(jiàn)。臨床上常用推進(jìn)皮瓣移植術(shù)、旋轉(zhuǎn)皮瓣移植術(shù)、鄰指皮瓣移植術(shù)、臂交叉皮瓣移植術(shù)、腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)等對(duì)手外傷患者進(jìn)行治療[2-4]。人類(lèi)手指上的皮膚具有薄而柔軟、血運(yùn)豐富、感覺(jué)靈敏高等特點(diǎn)，而擁有這些特點(diǎn)的皮膚只存在于人體的手、足部位。故在修復(fù)患者手指相應(yīng)部位的組織缺損時(shí)，只能從其手、足部上游離皮瓣進(jìn)行移植。但在對(duì)患者傷指的組織缺損進(jìn)行修復(fù)時(shí)，存在修復(fù)創(chuàng)面的面積有限、移植皮瓣有不同程度神經(jīng)血管壞死等問(wèn)題。并且，手指部位皮膚組織修復(fù)手術(shù)的操作復(fù)雜，需醫(yī)生熟練地掌握顯微外科小血管吻合術(shù)的手術(shù)方法[5]。上世紀(jì)90年代初，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家開(kāi)始對(duì)指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣的應(yīng)用進(jìn)行研究[6-7]。在本次研究中，用患者傷指的指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)其指末端皮膚組織缺損時(shí)的手術(shù)操作具有以下幾方面的特點(diǎn)：1）無(wú)需刻意分離術(shù)中顯露出的供養(yǎng)指動(dòng)脈背側(cè)支。2）無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行血管神經(jīng)吻合術(shù)。3）在術(shù)中，為患者保留了寬度為0.5～0.8 cm的血管筋膜蒂，可確保其皮瓣血運(yùn)的良好。該修復(fù)方法的手術(shù)操作難度系數(shù)較低，大大縮短了手術(shù)的時(shí)間，且不會(huì)影響患者皮瓣的成活率和傷指的功能。本次研究的結(jié)果表明，治療后，這45例患者傷指上的皮瓣全部成活，其傷指的功能未受到影響。

綜上所述，用指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)指末端皮膚組織缺損的效果顯著，術(shù)后患者傷指的功能恢復(fù)良好。