潘 援 陳俊源 黎偉琴

（廣西南寧市婦幼保健院，廣西南寧 530011）

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月本院收治的產(chǎn)科分娩總數(shù)88447例，死胎70例（8.29‰），均為孕周≥20周，孕婦自己自覺胎動消失，經(jīng).B超確診胎死宮內(nèi)。孕產(chǎn)年齡15～35歲，48例，占69%，36～45歲，22例，占31%，年齡15～43歲，初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦40例，單胎68例，雙胎2例，農(nóng)業(yè)人口57例，占81.43%，非農(nóng)業(yè)人口13例，占18.57%，孕周＜37周63例，占90%，孕周≥37周7例，占10%。

1.2 性別

男胎36例，占51.43%，女胎31例，占44.29%，不明性別3例，占4. 29%。

1.3 胎兒體重

最小900 g，最大3700 g，胎兒體重＜1500 g，29例，占41.23%，1500～ 2499 g，34例，占 48.57%，≥ 2500 g，7例，占10%。

1.4 產(chǎn)前檢查次數(shù)

1～5次，25例，占35.72%，5次以上42例，占60%，從未產(chǎn)檢3例，占4.29%。

1.5 初檢孕周

6～ 13+6周，22例，14～ 23+6周，7例，24～ 31+6周，8例，32～ 40周，3例。

1.6 產(chǎn)檢項目

地貧基因檢測陽性10例，陰性15例，唐氏篩查及神經(jīng)管畸形篩查低危20例，高危3例，拒絕檢查5例。

1.7 分娩方式與產(chǎn)后出血量

自然產(chǎn)33例，剖宮產(chǎn)2例，臀位助產(chǎn)5例，產(chǎn)后出血量＞ 500 mL，7例，≤ 500 mL，33例。

2 死胎發(fā)生的相關(guān)因素

2.1 胎兒因素

70例中胎兒因素38例，占54.29%，其中，胎兒先天性室間隔缺損13例，占18.57%，重度地貧10例，占14.29%，21-三體綜合征5例，占7.14%，唇腭裂3例，占4.28%，胎兒HBH病2例，右腎缺如1例，腦膨出1例，臍膨出1例。

2.2 母體因素

妊娠合并重度子癇9例，12.86%占，妊娠期糖尿病4例，輕度貧血5例，重度貧血2例，疤痕子宮2例，產(chǎn)后出血7例，胎膜早破3例，羊水過多2例，羊水過少3例，急性絨毛膜炎4例，妊娠合并梅毒2例。

2.3 臍帶因素

70例死胎因素中臍帶因素17例，占24.29%，包括臍帶纏繞3例，臍帶扭轉(zhuǎn)1例，臍帶脫垂1例，臍帶水腫5例，臍帶瘀血5例，單臍動脈1例，臍動脈血流舒張末期未顯示2例。

2.4 胎盤因素

胎盤致死因素13例，占18.57%，包括胎盤早剝2例，胎盤重度水腫3例，巨大胎盤9例，胎盤增厚1例。

3 討論與結(jié)論

引起死胎的原因主要有兩大類：（1）遺傳基因突變和染色體畸變。（2）胎兒缺氧。胎兒缺氧是造成死胎最常見的原因，約50%死胎是胎兒宮內(nèi)缺氧所致，引起缺氧的因素有母體、胎兒、胎盤及臍帶等多方面異常。但仍有1/4的病例無法明確病因，對于不明原因的低危孕婦，37周之前死胎的復(fù)發(fā)率為7.8‰～10.5‰，37周之后的復(fù)發(fā)率僅為1.8‰。而對于有合并癥和并發(fā)癥的高危孕婦，死胎的復(fù)發(fā)率明顯增加[1]。

3.1 本組資料死胎中胎兒因素

本組資料死胎中胎兒因素居首位占54.29%，其中以胎兒畸形為主，胎兒先天性室間隔缺損13例，占17.1%。提高出生人口素質(zhì)，要從婚前抓起。開展免費婚前檢查及孕前保健咨詢，孕前做好必要的健康檢查、咨詢，了解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，為妊娠做充分的物質(zhì)和思想準(zhǔn)備，遠(yuǎn)離工業(yè)化學(xué)物品（如醛、苯等），慎用藥，本研究中一例孕婦早期接觸甲醛，導(dǎo)致胎兒多發(fā)性畸形。孕前及早孕3個月服小劑量葉酸，預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形，應(yīng)多種形式的優(yōu)生優(yōu)育宣傳，面向群體特別是流動人口的優(yōu)生優(yōu)育教育至關(guān)重要。本組資料農(nóng)村人口57例，占81.43%，農(nóng)村人口死胎發(fā)生率顯著高于城鎮(zhèn)居民，農(nóng)村孕婦的產(chǎn)前檢查率較低，說明農(nóng)村婦女的孕期保健尚需加強，應(yīng)發(fā)揮農(nóng)村三級保健網(wǎng)作用，廣泛宣傳孕期保健知識，提高農(nóng)村婦女的自我保健意識，減少宮內(nèi)死胎的發(fā)生。開展產(chǎn)前篩查，產(chǎn)前診斷，孕20周常規(guī)做彩色超聲篩查胎兒畸形，同時，對高危孕婦應(yīng)行夫妻雙方染色體核型分析，臍血實驗室檢查等，本組資料5例21-三體綜合征，核型均為47 XN +21。多數(shù)嚴(yán)重畸形于18～20周時B超檢查定期產(chǎn)檢，可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，及時引產(chǎn)可降低圍產(chǎn)兒死亡率[2]。

3.2 臍帶因素

本組資料24.28%死胎與臍帶因素有關(guān)，其中臍帶水腫5例，臍帶瘀血5例，臍帶繞頸3例，其中1例臍帶纏繞胎兒身體并繞頸一周，1例為臍帶扭轉(zhuǎn)20圈，臍帶繞頸、扭轉(zhuǎn)是導(dǎo)致臍血流受阻而引起死胎的主要原因，超因臍帶纏繞較緊，扭轉(zhuǎn)圈數(shù)較多以及臍帶受壓時臍帶血流緩慢，易形成血栓和淤血，引起胎兒缺氧死亡。超聲對臍帶繞頸診斷的陽性率很高，對陽性病例應(yīng)加強監(jiān)護，注意胎動情況。若胎動異常（胎動＜2次/h或減少50%）或發(fā)現(xiàn)胎心異常（胎心率＜110 bpm或＞160 bpm），胎心監(jiān)護如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重變異性減速或變異性減速混合晚期減速，經(jīng)改變體位，給氧等處理不見好轉(zhuǎn)，提示胎兒缺氧和臍帶受壓，若胎心基線平滑，變異少，或正弦波型，提示胎兒嚴(yán)重缺氧，應(yīng)緊急終止妊娠。對胎動頻繁者可及時進行彩超并協(xié)同胎兒電子監(jiān)護以便早期發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉(zhuǎn)或纏繞。本組資料4例胎動消失1天，3例胎動消失半天，1例胎膜早破、臍帶脫垂急診入院，胎心音監(jiān)護均無反應(yīng)型，血流動力學(xué)監(jiān)測，其中1例單臍動脈，2例臍動脈血流舒張末期無顯示。加強產(chǎn)前檢查，教會孕婦自數(shù)胎動，胎動消失24 h后，胎心搏動才消失，特別是足月或近足月的孕婦[3]。若發(fā)現(xiàn)胎動計數(shù)異常，則應(yīng)及時到醫(yī)院就診，及早診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，適時終止妊娠，可以挽救一部分足月胎兒的生命，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低圍產(chǎn)兒死亡率。

3.3 胎盤因素及妊娠合并癥或分娩并發(fā)癥

本組資料妊娠合并重度子癇9例，占12.86%，胎盤早剝2例，妊娠期高血壓主要病因為全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)各臟器灌流量減少，母親常見的并發(fā)癥是胎盤早剝，對胎兒的影響往往是早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，以至死胎、死產(chǎn)等。所以，要減少死胎的發(fā)生，首先要預(yù)防妊娠高血壓疾病的發(fā)生，加強產(chǎn)前宣教，定期產(chǎn)前檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。對妊高征在積極有效治療的同時，應(yīng)適時終止妊娠。本病起病隱匿，病情發(fā)展迅速，而且由于胎盤附著部位及剝離部位、程度不同，臨床特征差異很大。本組資料1例胎盤早剝、重度子癇前期、HELLP綜合征、子宮胎盤卒中、DIC、重度貧血、產(chǎn)后出血1 900 mL。Reddy等[4]認(rèn)為輕度妊娠期高血壓發(fā)生死胎的風(fēng)險是4‰～9‰，與正常妊娠無明顯差異，而子癇前期時為21‰，發(fā)生子癇時為22‰，并發(fā)HELLP綜合征時則上升至50%。因此，胎盤早剝的早期發(fā)現(xiàn)、及時處理對挽救新生兒、減少死胎發(fā)生及減輕對母體的損害至關(guān)重要。近年國外已有學(xué)者總結(jié)了52個胎盤早剝高危囚素的相關(guān)系數(shù)，希望利用數(shù)學(xué)公式能較為正確地預(yù)測胎盤早剝發(fā)生的可能性[5]。因此，在預(yù)防妊娠高血壓疾病的基礎(chǔ)上，應(yīng)加強對胎盤早剝知識的宣教，尤其對高危孕婦，爭取早發(fā)現(xiàn)，及時就醫(yī)，減少死胎的發(fā)生。

總之，加強圍產(chǎn)期保健，加強孕婦宣教及監(jiān)護，提高孕婦的自我保健意識，提高產(chǎn)前診斷水平，及時發(fā)現(xiàn)早期胎兒畸形，并且加強對高危孕婦的篩選及重點監(jiān)護，積極治療各種妊娠合并癥及并發(fā)癥，適時干預(yù)，減少死胎的發(fā)生率。

[1] 謝幸，荀文麗.婦產(chǎn)科學(xué)，第八版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，10（5）：121.

[2] 馬樂燕，李秋明.超聲診斷胎兒畸形130例分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜，2004，12（2）：104-124.

[3] 王蘊慧，劉新質(zhì).胎兒猝死80例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，1995，11（1）：22.

[4] Reddy UM，Goldenberg R，Silver R et al.Stillbirth classifica-tion-developing an international consensus for research：exec--utive summary of a NationalⅠ nstitute of Child Health and Hu-man Development Workshop[J].Obstet Gyneco1，2009，114（4）：901.

[5] 陸曉紅，52例死胎死因臨床病例學(xué)分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009，5（2）：54.