用CT引導下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療辨認困難型骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮性骨折的效果研究

王宇飛，張亞寧

（山西省臨汾市人民醫(yī)院骨科，山西 臨汾 041000）

骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮性骨折是脊椎外科常見的骨折類型。骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮性骨折患者多為老年人。椎體成形術(shù)（PVP）是目前臨床上治療骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮性骨折的常用方法。此術(shù)式主要是指經(jīng)皮向患者的椎弓根或椎弓根外注入骨水泥，增加椎體的強度及穩(wěn)定性、緩解其疼痛的一種微創(chuàng)手術(shù)方法[1]。骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮性骨折患者多并發(fā)有椎體后凸畸形、椎體壓縮等情況，在進行手術(shù)操作時往往分辨不清其椎弓根及椎體，無法確定其患椎的位置。另外，部分老年骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮性骨折患者的體型較小，其胸椎椎弓根的橫截面積較小，在術(shù)中易發(fā)生穿刺針進入其椎管內(nèi)損傷神經(jīng)或穿刺針刺入肺臟的風險。有研究表明，用CT 引導下經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)對辨認困難型骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮性骨折患者進行治療，不僅可準確地對其患椎進行定位穿刺，還可及時發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏等情況，提高其手術(shù)的安全性。本次研究主要探討用CT引導下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮性骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2015年1月至2017 年10月期間山西省臨汾市人民醫(yī)院收治的13例辨認困難型骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮性骨折患者。這13例患者均有慢性腰背部疼痛史，在平臥休息及站立、行走時其腰背部均無不適感，但在改變體位時其腰背部會出現(xiàn)不適感或疼痛感。這13例患者均為女性；其年齡為56～82歲，平均年齡為（68.6±0.2）歲；其病程為1～60天，平均病程為（10.2±1.6）天；其中因搬重物所致骨折的患者有5例，因輕微摔傷所致骨折的患者有9例；其中骨折位置在T4的患者有2例，骨折位置在T5的患者有2例，骨折位置在T6的患者有2例，骨折位置在T8的患者有2例，骨折位置在T11的患者有1例，骨折位置在T12的患者有1例，骨折位置在T8-9的患者有1例，骨折位置在T9-10的患者有1例，骨折位置在T4-7的患者有1例；其中有1例患者合并有血管瘤，有7例患者合并有多發(fā)的椎體楔形改變。在這13例患者中，初次發(fā)生骨折的患者有10例，陳舊性骨折患者有3例。

1.2 診斷標準

辨認困難型骨質(zhì)疏松性胸椎體壓縮性骨折的診斷標準是：1）患者胸椎骨折處的椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)。2）患者的骨密度值＜0.4，存在嚴重的骨質(zhì)疏松。3）進行DR（直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)）檢查的結(jié)果顯示，患者椎體的皮質(zhì)明顯變薄，其骨小梁稀松，其椎體無明顯的骨折線，其脊柱的骨質(zhì)呈灰色，在其發(fā)生骨折的椎體及（或）上下椎體無法辨認出特征性的X線影像。4）進行MRI（磁共振成像）檢查的結(jié)果顯示，患者的椎體壓縮輕微，可見骨折線。

1.3 治療方法

對這13例患者均進行 CT 引導下經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，方法是：1）術(shù)前，對患者進行血常規(guī)檢測、肝功能檢測、心電圖檢查、心臟彩超常規(guī)檢查、骨密度檢測、DR檢查和MRI檢查。2）為患者建立靜脈通路，同時對其呼吸、血壓、心功能等指標進行密切的監(jiān)測。3）本次研究使用的儀器為64排CT機。為患者取俯臥位，先對其骨折部位進行常規(guī)掃描，確定其患椎的具體位置。在CT的引導下，確定對患者進針的平面、測量進針點到中線的距離及進針的角度等，用CT機上的燈光投照其穿刺進針的標志線，并畫出標記線及進針點，可選擇其患椎的椎弓根的中心、椎弓根的外側(cè)、椎弓根外側(cè)的橫突基底部作為進針點。4）對患者進行常規(guī)消毒，并為其鋪好無菌單，然后對其進針點處的皮膚、筋膜、關(guān)節(jié)突進行局部麻醉。5）用11號刀片在患者標記處的皮膚上做一個0.6 cm的手術(shù)切口，切開的深度需達到其深筋膜，以便于手術(shù)操作者調(diào)整穿刺針的方向。6）將穿刺針經(jīng)患者的皮膚固定在其患椎關(guān)節(jié)突一側(cè)的皮質(zhì)上，經(jīng)CT掃描再次測量穿刺針尖的位置及穿刺延長線，并觀察穿刺針進針的角度，根據(jù)測量后的精確位置、角度、患椎上下的情況，再次調(diào)整穿刺針尖的位置及穿刺延長線。7）調(diào)整好穿刺針針尖的位置及角度后，用骨錘將穿刺針的尾部向椎體的中心打入，在將穿刺針的尖部打到確定好的位置后拔出穿刺針的內(nèi)芯。在打入穿刺針的過程中需再次經(jīng)CT掃描確定進針的角度及深度，以選擇最安全的進針線路。8）調(diào)制骨水泥（骨水泥的成分為液態(tài)甲基丙烯酸樹脂單體、粉劑和甲基丙烯酸樹脂多體I等），在骨水泥的拉絲期，用壓力泵將骨水泥緩慢注入到患者的椎體內(nèi)，一邊為其注射骨水泥、一邊用CT掃描觀察其椎體骨水泥的充盈度及骨水泥是否出現(xiàn)向椎體外滲漏的情況。在骨水泥的注入量達到要求后，將穿刺針的內(nèi)芯插回外套管內(nèi)，以將套管內(nèi)的骨水泥打入到其椎體內(nèi)（一般需要打入2～4 ml的骨水泥），防止在拔出套管后留下皮下骨水泥柱。9）在拔出穿刺針后，將患者的手術(shù)切口縫合1針，用無菌敷料包扎其手術(shù)切口。10）在為患者注入骨水泥后約15 min，待骨水泥固化后將其翻身送至手術(shù)接送車上，在詢問其無不適感后，將其送回病房。11）術(shù)后，對患者進行抗骨質(zhì)疏松治療。12）在術(shù)后的第1天，讓患者在腰圍的保護下下床進行行走活動。13）在術(shù)后的第1個月和第3個月，分別對患者進行電話回訪。

1.4 觀察指標

觀察這些患者的治療效果、VAS靜息疼痛的評分、VAS運動疼痛的評分及其對手術(shù)效果的滿意率。進行手術(shù)前后，使用模糊VAS疼痛評分法[2]對患者靜息下及軀體運動時的疼痛程度進行評估，具體的評估方法是：將1條10 cm長的直線作為 “痛尺”（評估工具），痛尺的左端為0分（表示無痛），右端為10分（表示最痛）。VAS得分為1～3分表示患者發(fā)生輕微的疼痛，得分為4～6 分表示患者發(fā)生尚能忍受的中等程度的疼痛但其睡眠受到影響，得分為7～10分表示患者發(fā)生難以忍受的疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS10.0軟件中進行處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

這13例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后，這13例患者均未發(fā)生臨近患處椎體的骨折，僅有1例患者發(fā)生椎間隙骨水泥滲漏的情況。這13例患者術(shù)前的VAS靜息疼痛的平均評分為(1.5±0.5)分，其術(shù)后的VAS靜息疼痛的平均評分為 (1.0±0.5)分；術(shù)前和術(shù)后其VAS靜息疼痛的平均評分相比，差異無有統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。這13例患者術(shù)前的VAS運動疼痛的平均評分為(5.47±1.78)分，其術(shù)后的VAS運動疼痛的平均評分為（1.0±0.92)分；與術(shù)前相比，術(shù)后其VAS運動疼痛評分明顯降低（P＜0.05）。在術(shù)后的1個月時，這13例患者對手術(shù)效果的滿意率為84.6%；在術(shù)后的3個月時，其對手術(shù)效果的滿意率為92.2%。

3 討論

骨質(zhì)疏松是指單位體積骨骼中的骨量減少 (骨密度降低)，骨組織的微結(jié)構(gòu)被破壞，致使骨脆性增加的一種全身性疾病。骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)生在椎體、髖部、腕部等部位[3]。多數(shù)老年骨質(zhì)疏松癥患者在輕微受力或搬運重物時，甚至在其咳嗽或打噴嚏時就可發(fā)生椎體骨折。此類骨折較為輕微，在進行常規(guī)X線檢查時不易被發(fā)現(xiàn)，易發(fā)生漏診。老年骨質(zhì)疏松癥患者在體位變化時可出現(xiàn)胸部疼痛，疼痛的位置并不明確，在對其進行查體時其無明確的壓痛部位，就需對其進行骨密度檢測及胸椎MRI檢查，以確定其是否發(fā)生辨認困難型胸椎骨質(zhì)疏松性骨折。辨認困難型胸椎骨質(zhì)疏松性骨折的特點是：1）患者受到輕微外力或無明顯外力時就會發(fā)生骨折。2）患者存在陳舊性骨折與新鮮骨折并存的情況。3）患者可以行走，但在起床、臥床時會出現(xiàn)疼痛，部分患者往往因疼痛而不敢平臥休息[4-5]。進行椎體成形術(shù)是目前臨床上治療胸椎體骨質(zhì)疏松性骨折的首選方法。用CT 引導下經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療辨認困難型骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的優(yōu)勢是：1)用此術(shù)式對患者進行治療，可直接觀察到穿刺針的針尖是否位于其椎弓根內(nèi)，防止因穿刺針進入到椎管內(nèi)損傷其脊髓神經(jīng)。2）用此術(shù)式對患者進行治療，可直接觀察到穿刺針的針尖與胸腔的關(guān)系，防止損傷其肺臟，避免氣胸的發(fā)生。3）用此術(shù)式對患者進行治療，可防止穿刺針進入到其椎間隙內(nèi)，形成骨水泥漏出的通道。4）用此術(shù)式對患者進行治療，在向其椎體內(nèi)注射骨水泥的過程中，可直接觀察到骨水泥的注入量、椎體內(nèi)水泥彌散的情況及骨水泥是否出現(xiàn)向椎體外或向椎管內(nèi)漏出的情況、骨水泥是否出現(xiàn)經(jīng)血管漏出的情況。5）用此術(shù)式對患者進行治療，可通過CT掃描觀察穿刺針進針的延長線在椎體內(nèi)的具體位置，便于隨時調(diào)整穿刺針進針的角度及引導進針的延長線，確保穿刺針的針尖位于其椎體的中心，以便在為其注入骨水泥時，骨水泥就可從其椎體的中心向周圍擴散，起到雙側(cè)穿刺的效果[6-8]。但是，用CT引導下經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療辨認困難型骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折存在以下缺點：在對患者進行穿刺的過程中，需使用CT機多次進行定位，不僅會延長對其進行手術(shù)的時間，還會增加其照射X線的劑量。本次研究的結(jié)果證實，用CT 引導下經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療辨認困難型骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的效果顯著，可有效地緩解其疼痛的癥狀，減少其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。