趙昕怡（成都市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川610041）

低鈉血癥是臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，在老年患者中更為普遍[1]。由于老年患者軀體功能老化，對(duì)內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)機(jī)制功能下降，導(dǎo)致疾病發(fā)展迅速，預(yù)后差。老年患者多合并心、肺、腦等多種慢性疾病，其致病因素較年輕患者更為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)往往不典型，這增加了對(duì)老年性重度低鈉血癥的診治困難。中樞性疾病所致老年性低鈉血癥多糾正困難，病死率高，因此，本文主要通過(guò)分析1例老年性重度低鈉血癥的診治過(guò)程，進(jìn)一步探討常見(jiàn)中樞性疾病所致低鈉血癥的診治要點(diǎn)及最新進(jìn)展，為老年性低鈉血癥的診治提供更多的臨床依據(jù)。

1 臨床資料

患者，男，82歲。2016年8月21日無(wú)明顯誘因突發(fā)暈厥，伴惡心、嘔吐，非噴射性嘔吐，無(wú)大小便失禁和四肢抽搐，于外院行頭顱磁共振成像（MRI）提示：右側(cè)小腦半球見(jiàn)范圍約14 cm×18 cm結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，多系出血伴周邊水腫，予以靜脈滴注治療（具體不詳）。2016年9月1日（第1次入院）于本院神經(jīng)外科繼續(xù)治療，完善頭顱CT及CT血管造影（CTA），見(jiàn)圖1A。血?dú)夥治觯貉c115.2 mmol/L，血滲透壓234.0 mOsm/kg，每天靜脈補(bǔ)鈉量 21.09～31.15 g，血鈉 119.2～122.5 mmol/L，血滲透壓 234.0～239.0 mOsm/kg，尿量 2 100～3 900 mL/d，尿鈉183.0 mmol/L，尿比密 1.015，腦鈉肽（BNP）321 pg/mL，癥狀緩解出院。2016年9月19日（第2次入院）患者因“心累、乏力”入本院心內(nèi)科治療，血鈉122.0 mmol/L，血滲透壓247.35 mOsm/kg，BNP 131 pg/mL，每天靜脈補(bǔ)鈉量約5.8 g，血鈉122.0～129.7 mmol/L，頭顱CT見(jiàn)圖1B，癥狀緩解出院。2016年10月17日（第3次入院）患者再次出現(xiàn)納差、惡心、乏力，伴輕微咳嗽，少痰，無(wú)腹痛、腹瀉，其后出現(xiàn)頭暈、惡心、乏力加重、站立不穩(wěn)，無(wú)心累、胸悶、心悸，無(wú)嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無(wú)頭痛、吐詞不清、意識(shí)感覺(jué)障礙，收入本科治療。既往體健，無(wú)特殊病史提供。

入院體格檢查：血壓134/76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高 170 cm，體重 55 kg；神志清，無(wú)皮膚色素沉著，皮膚彈性可，面部無(wú)痤瘡；雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，下肺可聞及少許細(xì)濕啰音，心率84次/分，心律齊；腹平軟，腹部無(wú)紫紋，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)腹部壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及；雙下肢無(wú)水腫，四肢肌張力正常，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，右側(cè)Babinski征可疑陽(yáng)性。

入院后輔助檢查，血?dú)夥治觯貉c111.2 mmol/L，血滲透壓226.0 mOsm/kg。入院后予以5.7 g/d的補(bǔ)鈉量，并進(jìn)食高鈉飲食，尿量 1 000～1 500 mL/d，2016 年10月18日復(fù)查血鈉121.2 mmol/L，接著在補(bǔ)鈉量不變的基礎(chǔ)上進(jìn)行限水治療，2016年10月19日血鈉127 mmol/L。患者癥狀逐漸緩解，每天進(jìn)食量增加，但2016年10月22日再次復(fù)查血鈉降至121.9 mmol/L。這時(shí)選擇觀察，在隨后的1周，雖然患者癥狀得到恢復(fù)，但血鈉波動(dòng)在121.9～123.4 mmol/L，其血尿電解質(zhì)監(jiān)測(cè)情況，見(jiàn)表1。完善腎素-血管緊張素-醛固酮立臥位試驗(yàn)、皮質(zhì)醇、促腎上腺激素、甲狀腺功能、復(fù)查頭顱CT等檢查，以明確低鈉血癥的原因?；颊連NP 111 pg/mL，其余檢查包括肝腎功、腎素-血管緊張素-醛固酮立臥位試驗(yàn)、腎上腺功能、甲狀腺功能、性激素均正常。復(fù)查頭顱CT，見(jiàn)圖1C。限水后第8天，靜脈補(bǔ)鈉6.9 g。2016年10月31日復(fù)查血鈉117.4 mmol/L，這時(shí)給予患者托伐普坦15mg，且停止限水，當(dāng)天復(fù)查血鈉升至137.0mmol/L，尿量2 800 mL，尿鈉54.0 mmol/L。隨后停止靜脈補(bǔ)鈉，2016年11月3日復(fù)查血鈉波動(dòng)在132.6～135.4 mmol/L，患者要求出院。3次住院期間主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，見(jiàn)表2。

表1 限水后血鈉、尿鈉監(jiān)測(cè)

圖1 3次住院期間頭顱CT結(jié)果

2 討 論

低鈉血癥是臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，在多種疾病的病程中均可出現(xiàn)。尤其是老年患者，低鈉血癥的發(fā)生更為普遍[1-2]。雖然引起低鈉血癥的原因眾多，如利尿劑的使用、甲狀腺功能減退、腎上腺功能不全及胃腸丟失等，但該患者突出表現(xiàn)為有蛛網(wǎng)膜下腔出血，而多項(xiàng)研究表明，在蛛網(wǎng)膜下腔出血中有較高的低鈉血癥發(fā)生率[3-6]，因此，考慮其中樞性病變可能為低鈉血癥的主要病因。中樞性疾病所致低鈉血癥最為常見(jiàn)的原因?yàn)槟X耗鹽綜合征（CSWS）和抗利尿激素不恰當(dāng)分泌綜合征（SIAD）[7]。雖二者臨床表現(xiàn)有許多共同特征，如低鈉血癥、低血漿滲壓透性、高尿鈉和高尿滲透壓，但其發(fā)病機(jī)制及治療原則卻不同，因此臨床上對(duì)二者的鑒別至關(guān)重要。

CSWS主要表現(xiàn)為細(xì)胞外液的丟失，由于尿鈉排泄的增加，而非容量擴(kuò)張導(dǎo)致高尿鈉水平[8]。CSWS的致病機(jī)制尚不明確，可能機(jī)制有以下2種：（1）受損的交感神經(jīng)輸入可能降低近端腎小管鈉鹽、尿酸及水的重吸收，降低腎素和醛固酮的釋放[9]；（2）顱腦損傷可能增加人心房尿鈉肽（hANP）和BNP的分泌，進(jìn)而增加尿量及尿鈉排泄[10]。SIAD的特征為等容量性低鈉血癥、不恰當(dāng)?shù)哪蛞簼饪s及自由水排泄減少，最終導(dǎo)致自由水過(guò)量而不是鈉鹽的缺乏。由顱腦損傷或缺血等病變刺激下丘腦引起抗利尿激素（ADH）分泌過(guò)多，進(jìn)而增加遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)水的重吸收，引起稀釋性低鈉血癥[11]。在治療上，CSWS主要為病因治療、正?；蚋邼B鹽水補(bǔ)充及氟氫可的松治療，而SIAD則是通過(guò)限制液體和藥物治療如呋喃苯胺酸、地美環(huán)素或鋰等[12]。2016年意大利內(nèi)分泌協(xié)會(huì)對(duì)SIAD的治療進(jìn)行了總結(jié)，大家熟知的限水治療、地美環(huán)素、口服尿素、呋喃苯胺酸及口服氯化鈉等治療，雖為臨床常用，但均缺乏循證學(xué)證據(jù)證明其療效及安全性，而建議中所提及的血管加壓素受體拮抗劑（vaptans）其療效及安全性已得到證實(shí)[13]。vaptans能競(jìng)爭(zhēng)性與V2受體結(jié)合，抑制血管加壓素的作用，使自由水排出增加，進(jìn)而治療因SIAD引起的低鈉血癥[13]。有研究表明，托伐普坦能夠有效增加血鈉濃度，并且不需要限制液體[14]。在歐洲及美國(guó)，托伐普坦已作為SIAD治療的口服藥物。

在CSWS與SIAD的鑒別中，對(duì)細(xì)胞外液的評(píng)價(jià)十分重要，可以通過(guò)患者的皮膚、黏膜干燥程度、紅細(xì)胞比容、血尿酸、血尿素氮中心靜脈壓進(jìn)行評(píng)價(jià)，但是輕度脫水狀態(tài)與等容量的鑒別仍十分困難。如表2所見(jiàn)，該患者3次住院期間，血尿酸、血尿素氮/肌酐比值正常，未檢測(cè)中心靜脈壓，查體未見(jiàn)明顯脫水貌，因此尚無(wú)法評(píng)價(jià)患者細(xì)胞外液量。值得注意的是，患者在第1次入院期間出現(xiàn)了BNP的升高，且尿量無(wú)減少，這使得診斷傾向于CSWS，因此治療上予以補(bǔ)液擴(kuò)容、補(bǔ)鈉及對(duì)原發(fā)疾病治療，治療后患者病情有所好轉(zhuǎn)，但血鈉仍未恢復(fù)正常。當(dāng)患者第3次住院治療時(shí)，血鈉仍為重度低鈉血癥，此時(shí)復(fù)查BNP成逐漸下降趨勢(shì)，因此在補(bǔ)鈉的同時(shí)進(jìn)行了限水治療，但治療后的短時(shí)間內(nèi)血鈉有所升高，但無(wú)法維持，此時(shí)其診斷更傾向于SIAD，因此給予托伐普坦治療，且治療有效。雖然vaptans是治療SIAD有循證學(xué)依據(jù)的有效藥物，但需注意重度低鈉血癥患者使用vaptans的反應(yīng)，以及治療過(guò)程中是否存在糾正過(guò)度[13]。就該患者而言，若托伐普坦劑量降至7.5 mg，可更平穩(wěn)升高血鈉。SHERLOCK等[15]對(duì)316例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，4.8%的患者由于CSWS和SIAD的共存導(dǎo)致了嚴(yán)重低鈉血癥。因此，作者推測(cè)該患者病程中可能同時(shí)存在CSWS和SIAD，在治療初期由于針對(duì)CSWS的治療——補(bǔ)液、補(bǔ)鈉及蛛網(wǎng)膜下腔出血病因治療，低鈉血癥得到一定程度上的緩解，但其后多次住院仍存在重度低鈉血癥，當(dāng)開(kāi)始針對(duì)SIAD治療時(shí)，低鈉血癥才完全糾正。

總之，由于多種疾病狀態(tài)下均可以發(fā)生低鈉血癥，其病因及病理生理機(jī)制復(fù)雜多變。雖CSWS和SIAD為中樞性低鈉血癥主要原因，但在實(shí)際臨床工作中，二者鑒別仍有極大難度，且二者可能同時(shí)存在或先后存在[16]。當(dāng)對(duì)CSWS的治療效果欠佳時(shí)，需考慮是否有SIAD存在的可能性，并及時(shí)調(diào)整治療方案。

[1]SIREGAR P.The risk of hyponatremia in the elderly compared with younger in the hospital inpatient and outpatient[J].Acta Med Indones，2011，43（3）：158-161.

[2]Upadhyay A，Jaber BL，Madias NE.Incidence and prevalence of hyponatremia[J].Am J Med，2006，119（7 Suppl 1）：S30-35.

[3]KALITA J，SINGH RK，MISRA UK.Cerebral salt wasting is the most common cause of hyponatremia in stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26（5）：1026-1032.

[4]HUANG WY，WENG WC，PENG TI，et al.Association of hyponatremia in acute stroke stage with three-year mortality in patients with first-ever ischemic stroke[J].Cerebrovasc Dis，2012，34（1）：55-62.

[5]KURAMATSU JB，BOBINGER T，VOLBERS BA，et al.Hyponatremia is an Independent predictor of In-Hospital mortality in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2014，45（5）：1285-1291.

[6]KEMBUAN M，SEKEON S.Electrolyte disturbance among acute stroke patients in Manado，Indonesia[J].Global J Med Public Health，2014，2：3.[7]BUSSMANN C，BAST T，RATING D.Hyponatraemia in children with acute CNS disease：SIADH or cerebral salt wasting?[J].Childs Nerv Syst，2001，17（1/2）：58-62.

[8]SMITH DM，MCKENNA K，THOMPSON CJ.Hyponatraemia[J].Clin Endocrinol（Oxf），2000，52（6）∶667-678.

[9]BITEW S，IMBRIANO L，MIYAWAKI N，et al.More on renal salt wasting without cerebral disease∶response to saline infusion[J].Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（2）∶309-315.

[10]ISOTANI E，SUZUKI R，TOMITA K，et al.Alterations in plasma concentrations of natriuretic peptides and antidiuretic hormone after subarachnoid hemorrhage[J].Stroke，1994，25（11）∶2198-2203.

[11]COGAN E，DEBIEVE MF，PEPERSACK T，et al.Natriuresis and atrial natriuretic factor secretion during inappropriate antidiuresis[J].Am J Med，1988，84（3 Pt 1）：409-418.

[12]SALEEM S，YOUSUF I，GUL A，et al.Hyponatremia in stroke[J].Ann Indian Acad Neurol，2014，17（1）：55-57.

[13]CUESTA M，GARRAHY A，THOMPSON CJ.SIAD：practical recommendations for diagnosis and management[J].J Endocrinol Invest，2016，39（9）：991-1001.

[14]SCHRIER RW，GROSS P，GHEORGHIADE M，et al.Tolvaptan，a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist，for hyponatremia[J].N Engl J Med，2006，355（20）：2099-2112.

[15]SHERLOCK M，SULLIVAN E，AGHA A，et al.The incidence and pathophysiology of hyponatraemia after subarachnoid haemorrhage[J].Clin Endocrinol（Oxf），2006，64（3）：250-254.

[16]NAKAJIMA H，OKADA H，HIROSE K，et al.Cerebral salt-wasting syndrome and inappropriate antidiuretic hormone syndrome after subarachnoid hemorrhaging[J].Intern Med，2017，56（6）：677-680.