瞿廣素，甘春霞，辛旭敏（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400010）

心血管疾病是威脅人類健康的重大疾病，其發(fā)病率、死亡率不斷上升。臨床工作中，心血管疾病患者隨時可能出現(xiàn)急危重癥的救治，因而對心血管內(nèi)科臨床護(hù)理提出了嚴(yán)峻的要求和挑戰(zhàn)[1]。隨著護(hù)理教學(xué)制度的改革深化和心血管內(nèi)科學(xué)先進(jìn)診療技術(shù)的發(fā)展[2-3]，心血管專科臨床護(hù)理教學(xué)更需要進(jìn)一步迎合學(xué)科的發(fā)展。

目前，PBL教學(xué)已成為國際上公認(rèn)較先進(jìn)的一種教學(xué)方法，近年來正逐步被引入我國高等醫(yī)學(xué)教育中，尤其是在心血管病臨床教學(xué)中現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用[4-5]。PBL是基于真實(shí)情景的問題的以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，以重能力培養(yǎng)代替重知識傳授，有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)、分析問題、解決問題的能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、靈活運(yùn)用知識、團(tuán)隊(duì)合作的能力，從而培養(yǎng)創(chuàng)造型、實(shí)用型護(hù)理人才。但實(shí)際臨床教學(xué)活動中，不同學(xué)歷層次的護(hù)生對PBL教學(xué)的理解和適宜能力有所差別[6-7]。本研究嘗試探索心血管內(nèi)科PBL教學(xué)對不同學(xué)歷層次的實(shí)習(xí)護(hù)理學(xué)生的應(yīng)用效果。

表1 三組護(hù)生基線資料比較（±s）

表1 三組護(hù)生基線資料比較（±s）

項(xiàng)目年齡（歲）入科前理論分?jǐn)?shù)（分）入科前護(hù)理技能考核分?jǐn)?shù)（分）接觸臨床時間（月）既往接觸PBL教學(xué)時間（月）本科組（n=48）19.5±1.1 72.5±2.6 72.8±4.3 5.5±1.6 3.0±1.2大專組（n=66）21.2±1.8 70.2±3.2 70.6±4.6 8.5±3.2 1.8±0.8中專組（n=72）19.2±2.5 66.4±+2.9 69.7±4.3 2.5±0.8 0.5±0.3

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014—2016年于本院心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)的護(hù)生共計186人，其中本科護(hù)生（本科組）48人，大專護(hù)生（大專組）66人，中專護(hù)生（中專組）72人。女生共計174人，男生共計12人。三組護(hù)生入科前學(xué)習(xí)能力、性格興趣等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。理論考試及技能考試分?jǐn)?shù)均以百分制計。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)步驟 入選護(hù)生由帶教教師于實(shí)習(xí)第1周熟悉工作環(huán)境及心內(nèi)科臨床實(shí)踐相關(guān)內(nèi)容，自第2周起進(jìn)行PBL教學(xué)。

1.2.1.1 教學(xué)問題的設(shè)計與提出 心血管疾病護(hù)理在內(nèi)科護(hù)理學(xué)中占有重要地位，知識更新快，要求學(xué)生具有解決臨床實(shí)際問題的能力，知識水平不拘泥于傳統(tǒng)教材。教師基于典型的、綜合程度較高的真實(shí)病例進(jìn)行PBL教學(xué)問題的設(shè)計，如急性心肌梗死護(hù)理中選取了如下病例，并設(shè)計了與治療護(hù)理過程同步推進(jìn)的以下問題?；颊撸?5歲，持續(xù)性胸骨后劇痛2 h入院，入院后心電圖提示胸導(dǎo)聯(lián)廣泛ST-T段抬高，立即急診入心導(dǎo)管室行血運(yùn)重建治療，之后安返病房。急救階段：急性心肌梗死可能出現(xiàn)哪些致命性并發(fā)癥？血運(yùn)重建治療成功有哪些表現(xiàn)？輸液泵泵入硝酸甘油時護(hù)理和觀察要點(diǎn)是什么？如何做好心肌梗死患者急性期的飲食護(hù)理？病情穩(wěn)定階段：如何給患者進(jìn)行心理護(hù)理？如何指導(dǎo)和監(jiān)測患者進(jìn)行早期活動？出院指導(dǎo)階段：如何指導(dǎo)患者改變不良的生活方式？

1.2.1.2 團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí) 每組5名學(xué)生為一個團(tuán)隊(duì)，在進(jìn)行PBL教學(xué)實(shí)踐前首先對指導(dǎo)教師和學(xué)生在PBL中的角色定位進(jìn)行專題培訓(xùn)。學(xué)生根據(jù)指導(dǎo)教師提出的教學(xué)問題確定哪些解決問題的知識點(diǎn)已掌握，哪些知識還需查找。最后對學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行分工，并制訂小組學(xué)習(xí)計劃。學(xué)生利用檢索工具查閱有關(guān)資料，包括參考書及文獻(xiàn)，指導(dǎo)教師可給予一定的幫助，如介紹檢索工具的使用方法，可參考文獻(xiàn)的查找方法，以幫助學(xué)生盡快適應(yīng)PBL教學(xué)過程。

1.2.1.3 團(tuán)隊(duì)討論 在一定的自學(xué)查閱相關(guān)資料后由學(xué)生自行組織討論，每次1 h。輔導(dǎo)教師了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況及他們所遇到的困難，及時給予有效的引導(dǎo)。討論前小組輪流選定主持者和記錄者，主持者負(fù)責(zé)營造一個輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍，使小組成員能夠暢所欲言，充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)。而記錄者負(fù)責(zé)記錄解決問題的過程，包括問題中的信息、學(xué)生的想法和假設(shè)及所確定的學(xué)習(xí)要點(diǎn)和活動計劃。小組成員陳述自學(xué)的相關(guān)知識，發(fā)表自己對問題的理解和解決問題的方法。

1.2.1.4 交流總結(jié) 在學(xué)生進(jìn)行了充分自學(xué)，查閱相關(guān)書籍及小組討論以后，對所做工作認(rèn)真總結(jié)。以幻燈片形式，派1名學(xué)生代表在科內(nèi)護(hù)理教學(xué)講課中做總結(jié)發(fā)言，匯報小組的學(xué)習(xí)結(jié)果。最后教師就獨(dú)立學(xué)習(xí)、小組協(xié)作及問題的解決分別做出總結(jié)和評價，指出不足，提出改進(jìn)意見及下一步要求。

1.2.2 教學(xué)成果評估考核 （1）理論考試：心血管內(nèi)科?？苹A(chǔ)知識理論考試。（2）護(hù)理技能考試：包括常規(guī)護(hù)理技能及心內(nèi)科專科護(hù)理技術(shù)（如十八導(dǎo)聯(lián)心電圖、電除顫儀的使用）等考試。（3）病例分析考核：直接隨機(jī)抽取在院患者制訂細(xì)化的護(hù)理方案。（4）整體護(hù)理評價：由主管護(hù)師對學(xué)生從接管患者至患者出院整個治療流程中的病情觀察、護(hù)理措施，搶救操作、團(tuán)隊(duì)配合等整體情況做全面評估。上述理論、操作考試及整體評價均以百分制統(tǒng)計。（5）護(hù)患溝通滿意度調(diào)查：在患者出院時進(jìn)行護(hù)患溝通滿意度調(diào)查，分為“很不滿意”“基本滿意”“滿意”“很滿意”4個等級，由對護(hù)生主管的患者對實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。Р＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對三組護(hù)生PBL教學(xué)效果評價：（1）理論知識考核及病例分析考核中，本科組及大專組護(hù)生成績明顯優(yōu)于中專組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（2）護(hù)理技能考核中，本科組護(hù)生較其他兩組成績略好，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；（3）整體護(hù)理評價考核中，本科組護(hù)生與其他兩組相比明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；大專組護(hù)生與中專組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)患溝通滿意及很滿意調(diào)查中，本科組和大專組護(hù)生優(yōu)于中專組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組護(hù)生PBL教學(xué)效果評價（±s，分）

表2 三組護(hù)生PBL教學(xué)效果評價（±s，分）

注：與中專組比較，aP＜0.05；與本科組比較，bP＜0.05；與大專組比較，cP＜0.05

項(xiàng)目理論知識護(hù)理技能病例分析整體護(hù)理評價護(hù)患溝通滿意及很滿意本科組80.4±2.1a 75.5±1.3 72.4±4.7ac 75.9±3.2ac 81.2±4.3a大專組79.5±3.4a 74.8±3.5a 68.6±4.5ab 70.5±2.7b 80.5±2.7a中專組70.4±3.3bc 71.7±4.6 62.8±1.7bc 68.4±1.8bc 70.2±4.5bc

3 討 論

PBL教學(xué)有其固有的優(yōu)勢：心血管內(nèi)科應(yīng)用PBL教學(xué)模式，把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的真實(shí)情境中，通過學(xué)生的合作來解決真正的問題，培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力，而同時隨臨床治療護(hù)理的進(jìn)展可檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[8-9]。

本研究證實(shí)在PBL教學(xué)中學(xué)生及指導(dǎo)教師均能受益。PBL教學(xué)模式的應(yīng)用能提高學(xué)生的參與意識，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲，拓展學(xué)生知識的深度和廣度，培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析、邏輯思維及口頭表達(dá)能力，增強(qiáng)了小組成員的合作精神。在PBL教學(xué)中，教師必須精心查找資料，選擇病例，設(shè)計問題；為能正確引導(dǎo)學(xué)生解決問題的思路，還必須掌握問題的相關(guān)知識，并準(zhǔn)備學(xué)生的提問，這將提高教師的理論水平，擴(kuò)大知識面，有利于基礎(chǔ)理論知識與臨床護(hù)理實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合[10-11]。同時，本研究提示，本科組和?？谱o(hù)生理論及案例分析成績優(yōu)于?？茖W(xué)生，這是由于PBL教學(xué)要求學(xué)生教學(xué)前有充分的準(zhǔn)備，以團(tuán)體為單位，合理安排，相互協(xié)作，并且對所查閱的資料進(jìn)行分析和整理，因此對于護(hù)生的主觀自覺性提出了較高的要求。但在護(hù)理技能操作評價部分，三組護(hù)生成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與臨床教學(xué)為不同學(xué)歷實(shí)習(xí)護(hù)士均提供了類似的基本的實(shí)習(xí)練習(xí)機(jī)會及工作量有關(guān)。

雖然國家衛(wèi)生和計劃生育委員會對當(dāng)前護(hù)理教學(xué)計劃，教學(xué)大綱做出了調(diào)整，但仍然較少涉及患者與自然，心理，社會關(guān)系的相互影響[12]。臨床護(hù)生仍然難以擺脫以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式，過多的注重護(hù)理基本操作——打針-輸液-發(fā)藥，沒有根據(jù)患者的實(shí)際需要，為患者及陪護(hù)家屬提供積極有效的整體護(hù)理。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在整理護(hù)理評分這一指標(biāo)方面，本科組護(hù)理生成績優(yōu)于其余兩組，這與其接觸PBL時間較長，臨床工作時間長及基礎(chǔ)理論知識扎實(shí)有關(guān)，提示PBL教學(xué)可能有利于培養(yǎng)護(hù)士理解現(xiàn)代護(hù)理及整體護(hù)理的內(nèi)涵。

本研究還表明，本科及大專護(hù)生的總體溝通能力較強(qiáng)。PBL教學(xué)能有效地提高本科及大專護(hù)生的知識面，理論水平及語言表達(dá)能力，增強(qiáng)與患者的溝通能力[13]，而中專護(hù)生在溝通能力方面相對薄弱，這可能與年齡，知識結(jié)構(gòu)有關(guān)。中專護(hù)生起點(diǎn)相對較低，年齡小，其理論知識與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)均與本科及?？粕幸欢ǖ牟罹啵赡軐?dǎo)致其對于病例的認(rèn)知不全面，對患者的需求了解不詳盡。同時，由于理論知識水平，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及年齡的差異，同樣會降低患者對于中專護(hù)生的信任感，從而增加護(hù)患溝通的難度[14]。

總之，PBL教學(xué)模式有助于提高學(xué)生專業(yè)知識水平和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，在目前臨床教學(xué)中值得廣泛推廣。不同學(xué)歷的學(xué)生對PBL教學(xué)的接受和理解程度有顯著差異，因此針對不同學(xué)歷的護(hù)生設(shè)計適宜的PBL教學(xué)計劃有助于使護(hù)理教學(xué)質(zhì)量得到提高，增進(jìn)師生之間，護(hù)患之間的交流溝通，滿足現(xiàn)代護(hù)理教學(xué)的需求。

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