張孝盈　錢靜　侯偉　李萍　宓余強(qiáng)　徐亮　王會(huì)清

300192 天津市第二人民醫(yī)院　天津市肝病醫(yī)學(xué)研究所

慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)攜帶者(慢性HBV攜帶者)是慢性HBV感染最常見的臨床類型，其病情容易進(jìn)展為慢性乙型肝炎(慢乙肝)，還可以發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[1]。乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg)陰性的慢性HBV攜帶者是其中的一個(gè)特殊類型，其進(jìn)展為肝硬化及HCC的比例更高。評估慢性HBV攜帶者是否需要抗HBV治療和(或)抗肝纖維化治療一直依賴于肝活檢的結(jié)果，但肝活檢存在一定的局限性[2-3]，不被患者廣泛接受，尤其是多次進(jìn)行肝活檢更是在臨床中很難推廣。HBV引起的肝內(nèi)炎癥反應(yīng)是患者肝纖維化的強(qiáng)大啟動(dòng)因素，了解肝纖維化的階段對預(yù)防和決定抗病毒治療至關(guān)重要。既往運(yùn)用無創(chuàng)方法評估慢乙肝肝纖維化的研究很多，但HBeAg陰性慢性HBV攜帶者相關(guān)研究很少，故本研究擬對Mohamadnejad等[4]提出的Mohamadnejad肝纖維化模型(M模型)和肝臟瞬時(shí)彈性探測儀(FibroScan，F(xiàn)S)兩種無創(chuàng)方法評估HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者肝纖維化的診斷價(jià)值進(jìn)行探討。

1　資料與方法

1.1研究對象選擇天津市第二人民醫(yī)院2013年6月至2015年9月臨床診斷為慢性HBV攜帶者且HBeAg陰性的患者217例，慢性HBV攜帶者符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，但HBeAg陰性。對所有患者均進(jìn)行肝活檢檢查?；颊咧心行?28例，女性89例，年齡20～51歲，平均(35.0±8.1)歲。所有病例均乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)陽性至少6個(gè)月，HBeAg陰性，HBV DNA陽性，年齡均≥18歲，肝功能正常，剔除其他嗜肝病毒感染、自身免疫性及酒精性肝病、藥物性肝損傷、非酒精性脂肪性肝病、HCC、肝硬化、糖尿病、肝穿刺標(biāo)本<1.5 cm者、曾接受保肝抗病毒及抗纖維化治療者、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>29.9 kg/m2者。所有患者簽署知情同意書并通過天津市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2患者臨床資料計(jì)算M模型所需的指標(biāo)包括：HBV DNA、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、白蛋白(albumin，ALB)、血小板(Platelet，PLT)。記錄患者年齡、性別、BMI、血壓、有無糖尿病、酒精攝入量及用藥史等資料，并于空腹10～12 h采靜脈血，采用日本日立公司7180型全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀及配套試劑測定生物化學(xué)指標(biāo)(ALP和ALB)；HBV DNA檢測采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法，檢測儀器和試劑盒分別購自瑞士Roche公司和深圳匹基公司；使用電阻抗法和熒光染色法測定PLT，檢測儀器為希森美康XN2000。應(yīng)用M模型公式：10+(0.771 × log10HBV DNA 拷貝/ml) +(3.828 × log10(ALP/ULN)-(1.066 × albumin g/dL)-(0.011 ×(platelets/1 000 μl))計(jì)算獲得肝纖維化數(shù)值，上述所有指標(biāo)的采集均在患者肝活檢前1 d完成。

1.3肝硬度(liverstiffnessmeasurements，LSM)值測定肝活檢前1 d患者空腹進(jìn)行LSM值測定。使用購自法國Echosens公司的FibroScan-502機(jī)型完成肝纖維化程度測定，檢測方法參照FibroScan?操作用戶手冊，固定由兩名FibroScan?操作專職醫(yī)生定人定機(jī)操作。選取右腋前線至右腋中線第7、8、9肋間為檢測部位，共有效檢測10次，最終測定結(jié)果以中位數(shù)(median，M)及LSM值(單位為Kpa)表示，檢測成功率高于60%、偏差值小于測量值M的1/3被認(rèn)為是可靠的測量。

1.4肝臟病理檢查肝活檢在LSM檢測后1 d進(jìn)行。采用美國巴德公司生產(chǎn)的16G一次性全自動(dòng)活檢針MAXCORE行肝活檢，所獲取肝組織標(biāo)本長度至少1.5 cm，其中包括6個(gè)及以上匯管區(qū)。以10%甲醛固定肝組織標(biāo)本，石蠟包埋，再進(jìn)行伊紅、蘇木素、Masson三色、網(wǎng)狀纖維、免疫組化及鐵染色，兩位有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師分別獨(dú)立閱片出具病理診斷，診斷不統(tǒng)一時(shí)兩位醫(yī)師再次共同閱片最終達(dá)成共識(shí)。肝組織炎癥積分依據(jù)knodell histological activity index(HAI)，肝纖維化分期依據(jù)Knodell評分系統(tǒng)將其分為S0～4期。

2　結(jié)果

2.1患者一般情況納入的217例HBeAg陰性慢性HBV攜帶者，血清學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果如下：HBV DNA的M(IQR)：6(2)log10拷貝/ml，ALP的M(IQR)：120.8(46.8)U/L，ALB的M(IQR)：4.8(0.8)g/dl，PLT的M(IQR)：223(127)x103/1 000 μl；BMI 17.62～27.88 kg/m2，中位BMI 23.64 kg/m2；HAI積分0～16，中位積分4；肝組織纖維化S0期20例，占9.22%，S1期113例，占52.07%，S2期71例，占32.72%，S3期13例，占5.99%，S4期0例。見表1。

2.2FS測定結(jié)果LSM的M(IQR)：7.70(1.70)Kpa，S0-1期(S<2)：7.10(1.50)Kpa，S2-3期(S≥2)：8.35(0.70)Kpa，S0-1期與S2-3期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.05，P<0.01)。LSM值與肝活檢肝纖維化分期呈正相關(guān)(r=0.64，P=0.000<0.01)。隨著肝纖維化程度增加，LSM呈升高趨勢，見圖1。

2.3M模型結(jié)果檢測的M(IQR)：8.71(1.98)，S0-1期(S<2)：7.87(1.34)，S2-3期(S≥2)：9.74(0.73)，S0-1期與S2-3期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-10.59，P<0.01)。M模型數(shù)值與肝活檢纖維化分期呈正相關(guān)(r=0.80，P=0.000<0.01)。隨著肝纖維化程度增加，M模型數(shù)值呈升高趨勢，見圖2。

表1　217例患者相關(guān)資料

注：HBV DNA：乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸；ALP：堿性磷酸酶；ALB：白蛋白；PLT：血小板；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；HAI：組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)；a：均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差；b：中位數(shù)(最小值～最大值)；c：例數(shù)(比例%)

Note：HBV DNA denotes hepatitis B virus desoxyribonucleic acid; ALP Alkaline phosphatase; ALB albumin; PLT platelets; BMI body mass index; HAI histological activity index;ameans Mean±standard deviation;bmeans median (min-max);cmeans number of cases (Proportion%)

圖1　肝纖維化分期與LSM的關(guān)系Fig.1　The relationship between liver fibrosis stage and LSM

圖2　肝纖維化分期與M模型的關(guān)系Fig.2　Relationship between liver fibrosis stage and M model

2.4M模型及FS對HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者顯著肝纖維化診斷價(jià)值比較當(dāng)cut-off值取9.16時(shí)，M模型所測S≥2期肝纖維化Youden指數(shù)最大，這時(shí)M模型對HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者S≥2期肝纖維化診斷的敏感度為88.10%、特異性為93.23%、AUROC為0.927(95%CI：0.884～0.958)、PPV為89.20%、NPV為92.50%、PLR為13.02、NLR為0.13、診斷準(zhǔn)確率為99.08%。而當(dāng)cut-off值取7.9時(shí)，F(xiàn)S所測S≥2期肝纖維化Youden指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大，這時(shí)FS對HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者S≥2期肝纖維化診斷的敏感度為82.14%、特異性為84.21%、AUROC為0.858(95%CI：0.804～0.902)、PPV為76.70%、NPV為88.20%、PLR為5.20、NLR為0.21、診斷準(zhǔn)確率為93.55%。M模型診斷AUROC明顯高于FS，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.12，P=0.03<0.05)。見表2，圖3。

表2　M模型及FS對HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者肝纖維化的診斷價(jià)值

注：AUROC：受試者工作特征曲線下面積；95%CI：95%置信區(qū)間；PPV：陽性預(yù)測值；NPV：陰性預(yù)測值；PLR：陽性似然比；NLR：陰性似然比

Note：AUROC means area under receiver operator characteristic curve; 95%CImeans 95% confidence intervals; PPV denotes positive predictive value; NPV negative predictive value; PLR positive likelihood ratio; NLR negative likelihood ratio

圖3　M模型與FS診斷HBeAg陰性慢性HBV攜帶者的AUROCFig.3　AUROC of diagnosing by using M model and FS in HBeAg-negative Chronic HBV carriers

3　討論

慢性HBV攜帶者是一類較為特殊的群體，其肝組織可無改變，也可出現(xiàn)由輕微病變至肝硬化的系列慢性肝病譜，其中HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者病程長，預(yù)后差，通常需要有創(chuàng)的肝活檢明確肝臟炎癥和纖維化程度來指導(dǎo)治療，但我國既往研究[6,7]發(fā)現(xiàn)大約僅有14.73%～38.75%的慢性HBV攜帶者根據(jù)肝活檢結(jié)果需要抗HBV和(或)抗肝纖維化治療，大部分已行肝活檢的慢性HBV攜帶者仍需使用除肝活檢以外的無創(chuàng)診斷方法動(dòng)態(tài)觀察病情變化。近年來，測定肝組織彈性的專用儀器FS已逐漸成為國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于慢性肝纖維化非侵入性的、可靠的評估方法[8-10]，并被納入國內(nèi)外多個(gè)專家共識(shí)及指南[11-12]，但其對于HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者肝纖維化評估的相關(guān)研究少。目前有關(guān)HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者肝纖維化無創(chuàng)診斷模型僅有2006年Mohamadnejad等[4]提出的M模型，該模型通過分析得出判斷顯著肝纖維化的準(zhǔn)確率為99%，敏感度為97%，NPV達(dá)到93%以上。但到目前為止尚未發(fā)現(xiàn)M模型與FS相比較的研究報(bào)道，故本研究應(yīng)用M模型和FS對HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者顯著肝纖維化進(jìn)行無創(chuàng)評估，比較上述兩種方法的診斷價(jià)值。

本研究肝活檢結(jié)果顯示217例HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者中，肝纖維化≥S2共84例，占38.71%，表明有多于1/3的HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者肝臟存在明顯纖維化，需要積極治療，這與既往研究[7]的結(jié)果相似，因此臨床上我們要充分重視HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者病情的監(jiān)測，盡力做到早期明確病情、及早干預(yù)治療。本研究還顯示，M模型、FS與肝活檢纖維化分期相關(guān)性良好。當(dāng)顯著肝纖維化(S≥2)時(shí)，M模型是排除和診斷HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者顯著肝纖維化的有效指標(biāo)，而FS診斷HBeAg陰性慢性HBV攜帶者顯著肝纖維化的能力有限，但排除其顯著肝纖維化的診斷價(jià)值較高。另外，M模型診斷HBeAg陰性慢性HBV攜帶者顯著肝纖維化的AUROC明顯高于FS，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.12，P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)M模型對其顯著肝纖維化的診斷價(jià)值高。AUROC及敏感度是評價(jià)診斷有效性的重要指標(biāo)，本研究使用M模型診斷顯著肝纖維化的AUROC較Mohamadnejad研究[4]的AUROC(0.910)略高，敏感度低，考慮可能與研究人群不同有關(guān)，有待今后我國同類人群的更大樣本進(jìn)一步證實(shí)。

本研究也有一些不足。首先，由于此類患者數(shù)量有限，我們僅就M模型進(jìn)行小規(guī)模的驗(yàn)證，未來應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大此類患者數(shù)量，以減少樣本數(shù)量的因素對肝纖維化評估結(jié)果的影響。其次，伊朗雖與中國同屬亞洲國家，但位于中東地區(qū)，HBV基因分型多為D型，與中國多見的B、C基因型不同，是否存在病毒基因分型影響M模型診斷肝纖維化性能的可能，未來需要多中心聯(lián)合進(jìn)行研究證實(shí)，以減少種族、地域差異及HBV基因型帶來的對肝纖維化診斷評估的影響。再次，由于我們的研究包括的病例為中青年HBeAg陰性慢性HBV攜帶者，尚不清楚在這些攜帶者中觀察到的有利結(jié)果是否可以推廣到不同臨床環(huán)境中老年HBeAg陰性慢性HBV攜帶者顯著肝纖維化的評估。

總之，HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者由于病情更易進(jìn)展為肝硬化及HCC臨床上要予以足夠重視。因?yàn)楦叩年幮灶A(yù)測值，M模型及FS是篩選HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者肝臟顯著纖維化無創(chuàng)的、較為理想的工具，且M模型診斷此類患者顯著肝纖維化的價(jià)值高于FS。盡管臨床應(yīng)用中存在影響FS的因素，如體質(zhì)量、糖尿病、黃疸、肝臟炎癥、飲食等情況[13-14]，但只要我們避免選擇存在此類影響因素的患者就可以客觀地應(yīng)用FS評估患者肝纖維化程度。而M模型是根據(jù)中東HBeAg陰性的慢性HBV攜帶者推導(dǎo)出的，在我國此類人群中尚需進(jìn)一步大規(guī)模研究，以了解年齡、種族、地域差異及HBV基因型等是否對判斷肝纖維化級別產(chǎn)生不良影響。

利益沖突：無。

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