張改巾，申傳安，程文鳳，劉兆興，王福利

膽堿酯酶(cholinesterase，ChE)又稱?；憠A水解酶，以同工酶的形式存在于體內(nèi)，分為乙酰膽堿酯酶(AChE)和丁酰膽堿酯酶(BuChE)，前者來源于神經(jīng)細(xì)胞和新生紅細(xì)胞，后者主要來源于肝臟[1]。 有關(guān)ChE的研究早期主要集中在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[2]、 肝臟疾病[3]及老年癡呆癥[4]等方面，近年來其在危重癥尤其是燒傷患者病情評估中的作用逐漸受到了關(guān)注[5-6]。大面積燒傷是臨床常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，不僅可導(dǎo)致皮膚組織損傷，還可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)等各種并發(fā)癥。已有研究表明，血清ChE活性與燒傷嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為判斷燒傷患者預(yù)后的指標(biāo)[7]。本研究以解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷科近3年來收治的大面積燒傷患者為研究對象，回顧性分析其血清ChE活性的變化規(guī)律及與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月－2016年12月解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院收治的203例大面積燒傷患者，其中男144例，女59例，年齡8個月～84(36.5±19.5)歲，燒傷總面積為30%～99% (55.7%±23.2%)總體表面積(TBSA)。納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷總面積≥30% TBSA。排除標(biāo)準(zhǔn)：傷前有慢性肝病、曾接觸有機(jī)磷、存在肝臟損傷等；血清ChE數(shù)據(jù)有一半以上缺失者[8]。以本院同期30名健康體檢者作為對照組，其中男19例，女11例，年齡3～79(33.5±20.2)歲。兩組年齡、性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 分組及統(tǒng)計指標(biāo) 將203例患者按燒傷總面積分為30%～49% TBSA組、50%～79% TBSA組和≥80% TBSA組，分別為77、70、56例。另根據(jù)預(yù)后將患者分為生存組(172例)和死亡組(31例)。收集患者燒傷面積及傷后第1、3、5、7、9、11、14、21、28、35、42d血清ChE活性(正常值為4.0～12.6kU/L)。 病例組和對照組均采用7170型自動生化分析儀(HITACHI)測定血清ChE活性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，缺失數(shù)據(jù)采用替換缺失值中點(diǎn)處線性趨勢方法進(jìn)行補(bǔ)充。計數(shù)資料以構(gòu)成比、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多個時點(diǎn)間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；血清ChE活性與燒傷面積的關(guān)系行Pearson相關(guān)分析。觀察血清ChE變化規(guī)律并繪制折線圖。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 大面積燒傷患者血清ChE活性變化及其與燒傷面積的關(guān)系 203例燒傷患者傷后初期即休克期血清ChE活性即迅速下降，至傷后21d左右降至最低值(圖1)。對照組及203例燒傷患者傷后1、3、5、7、9、11、14、21、28、35、42d血清ChE活性分別為8.18±1.15、7.61±1.66、7.06±1.85、7.04±1.86、6.51±1.70、6.04±1.56、5.63±1.44、5.19±1.50、4.77±1.48、4.79±1.45、4.79±1.38、4.94±1.29kU/L，除傷后第1天外，其他時點(diǎn)燒傷患者血清ChE活性均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

對各時點(diǎn)血清ChE活性與燒傷面積進(jìn)行Pearson相關(guān)分析顯示，傷后1、3、5、7、9、11、14、21、28、35、42d二者的相關(guān)系數(shù)r分別為–0.013、0.318、0.286、0.237、0.088、–0.131、–0.201、 –0.256、–0.266、–0.034、–0.161(P值分別為0.890、0.000、0.000、0.001、0.249、0.086、0.012、0.003、0.005、0.755、0.177)。傷后第3、5、7天血清ChE活性與燒傷面積呈明顯正相關(guān)(P<0.01)，而傷后第14、21、28天二者呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05，P<0.01)，其余各時點(diǎn)二者無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

2.2 不同燒傷面積患者血清ChE活性動態(tài)變化情況 三組血清ChE活性均是先明顯下降再逐漸上升，在傷后21d左右降至最低值，與燒傷患者總體血清ChE活性總變化趨勢一致；且從傷后第11天開始，30%～49% TBSA組血清ChE活性一直高于其余兩組，≥80% TBSA組血清ChE活性一直低于其余兩組(圖1)。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，傷后第21、28天，30%～49% TBSA組血清ChE活性明顯高于50%～79% TBSA組和≥80% TBSA組，且50%～79% TBSA組明顯高于≥80% TBSA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他各時點(diǎn)不同燒傷面積組血清ChE活性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

傷后21d血清ChE活性降至最低值，其中30%～49% TBSA組血清ChE下降幅度(1.18±1.70kU/L) 小于50%～79% TBSA組(2.20±2.01kU/L)和≥80% TBSA組(3.35±1.89kU/L)，且50%～79% TBSA組下降幅度小于≥80% TBSA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不同預(yù)后患者血清ChE活性動態(tài)變化情況傷后3d，生存組血清ChE活性(6.88±1.77kU/L)明顯低于死亡組(8.16±1.94kU/L)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而傷后28d，生存組血清ChE活性(4.92±1.46kU/L)明顯高于死亡組(4.21±1.37kU/L)， 差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而其余各時點(diǎn)兩組血清ChE活性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。生存組傷后21d血清ChE活性降至最低值(4.89±1.48kU/L)，而死亡組傷后28d降至最低值(4.21±1.37kU/L)；至傷后第21、28天，生存組血清ChE活性下降幅度(分別為2.26±1.93、2.43±1.87kU/L) 明顯小于死亡組(分別為3.61±2.20、4.22±1.94kU/L)， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 傷后各組血清ChE活性變化Fig.1 Changes of serum cholinesterase activity after injury in each group

表1 不同燒傷面積患者血清ChE活性變化(kU/L，±s)Tab.1 Changes of serum cholinesterase activity in different burn area groups (kU/L, ±s)

表1 不同燒傷面積患者血清ChE活性變化(kU/L，±s)Tab.1 Changes of serum cholinesterase activity in different burn area groups (kU/L, ±s)

(1)P<0.05 compared with 30%-49% TBSA group; (2)P<0.05 compared with 50%-79% TBSA group

1 7.98±1.18 7.28±1.61(1)7.81±2.14 2.272 0.031 3 6.33±1.31 7.19±1.98(1)7.81±1.93(1)8.279 0.000 5 6.27±1.57 7.25±1.96(1)7.61±1.76(1)8.292 0.000 7 6.11±1.50 6.38±1.62 7.12±1.89(1)(2)5.234 0.006 9 5.82±1.28 5.97±1.54 6.35±1.78 1.610 0.385 11 5.78±1.16 5.62±1.48 5.48±1.61 0.538 0.539 14 5.43±1.35 5.32±1.50 4.85±1.56 2.079 0.129 21 5.26±1.55 4.97±1.58(1)4.37±1.26(1)(2)3.807 0.025 28 5.20±1.38 5.06±1.56(1)4.38±1.28(1)(2)3.354 0.039 35 5.31±0.96 5.10±1.70 4.63±1.12 1.375 0.546 42 5.40±1.45 5.23±1.12 4.71±1.40 1.467 0.238

3 討 論

血清ChE是肝臟合成的一種水解酶，肝臟損傷后其活性下降，是肝臟病變后唯一一種活性會下降的酶，肝損傷越重其活性越低，因此可作為反映肝功能狀況的靈敏指標(biāo)[3]。此外，血清ChE活性近年來也逐漸開始用于患者病情嚴(yán)重程度和營養(yǎng)狀態(tài)的臨床評價[8-10]。本研究回顧性分析203例大面積燒傷患者血清ChE活性的變化，結(jié)果顯示其整體趨勢為先下降再上升：燒傷初期(傷后1～5d)，因血管通透性異常，膠體等物質(zhì)大量滲出，血清ChE稍有下降，然后隨著燒傷術(shù)后創(chuàng)面溶痂和異體皮排斥使機(jī)體對能量的需求增加，傷后7～28d血清ChE活性明顯降低，傷后21d左右降至最低值，此后隨著創(chuàng)面恢復(fù)，在傷后35d開始逐漸升高。這一變化趨勢與曹衛(wèi)紅等[10]的研究結(jié)果一致。故應(yīng)關(guān)注嚴(yán)重?zé)齻颊邆?4～35d時間段血清ChE活性變化，及時調(diào)節(jié)血清ChE水平，以改善患者預(yù)后。

表2 不同預(yù)后患者血清ChE活性變化(kU/L，±s)Tab.2 Changes of serum cholinesterase activity in different prognosis groups (kU/L, ±s)

表2 不同預(yù)后患者血清ChE活性變化(kU/L，±s)Tab.2 Changes of serum cholinesterase activity in different prognosis groups (kU/L, ±s)

Postburn time (d)Survival group (n=172)Death group (n=31) t P 1 7.56±1.46 7.91±2.53 –0.843 0.401 3 6.88±1.77 8.16±1.94 –3.146 0.002 5 6.94±1.83 7.49±1.95 –1.431 0.154 7 6.44±1.65 6.87±1.98 –1.228 0.221 9 6.07±1.48 5.98±1.94 0.291 0.771 11 5.71±1.38 5.22±1.63 1.701 0.091 14 5.29±1.44 4.71±1.70 1.857 0.065 21 4.89±1.48 4.32±1.47 1.756 0.082 28 4.92±1.46 4.21±1.37 2.093 0.045 35 4.88±1.38 4.45±1.36 1.096 0.276 42 5.02±1.18 4.49±1.70 1.355 0.180

本研究將不同燒傷面積的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)患者血清ChE活性的變化趨勢與總體變化趨勢一致，且燒傷總面積越大，血清ChE活性越低，恢復(fù)越緩慢，與已有研究結(jié)果相似[11]。其機(jī)制考慮與以下幾個方面有關(guān)：①燒傷越嚴(yán)重，包括肝臟在內(nèi)的腹腔臟器就越容易發(fā)生缺血缺氧性損害，最終造成肝臟損傷，使ChE合成減少；②燒傷后機(jī)體發(fā)生感染會釋放大量炎性介質(zhì)，張?zhí)K江等[12]和董平等[13]研究發(fā)現(xiàn)感染性休克患者血清ChE活性明顯低于體檢健康者，且與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，即感染越嚴(yán)重，血清ChE活性越低，而燒傷越嚴(yán)重，感染就越重，故患者血清ChE活性越低；③創(chuàng)傷后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，燒傷越嚴(yán)重，分解代謝越快，血清ChE活性越低。本研究結(jié)果顯示，傷后3～7d，血清ChE活性與燒傷面積呈明顯正相關(guān)，可能與該時間段患者接受輸血有關(guān)，而傷后14～28d二者呈明顯負(fù)相關(guān)性關(guān)系，因此，可根據(jù)血清ChE活性及其動態(tài)變化來判斷患者燒傷嚴(yán)重程度，并將其降低程度作為監(jiān)測嚴(yán)重?zé)齻颊卟〕踢M(jìn)展和病情嚴(yán)重程度的一個敏感指標(biāo)。

對不同預(yù)后患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，生存組患者血清ChE活性變化趨勢與總體趨勢相似，在傷后21d達(dá)到最低值，而死亡組患者血清ChE活性在傷后迅速下降，在傷后21d后仍繼續(xù)下降，傷后28d達(dá)最低值；此外，傷后21d和28d時死亡組血清ChE活性下降幅度均大于生存組，表明燒傷患者傷后血清ChE活性下降幅度增大提示可能預(yù)后不佳，與文獻(xiàn)報道相似[7,14]。大面積燒傷患者容易出現(xiàn)休克、感染、膿毒癥、多器官功能障礙(MODS)以及全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)等并發(fā)癥，臨床上存在并發(fā)癥的患者血清ChE活性下降明顯。徐萌敏等[15]研究發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥患者血清ChE活性低于健康體檢老年人，且病情越嚴(yán)重，ChE活性越低、死亡率越高，與李晨等[16]的研究結(jié)果一致。劉沛等[17]研究發(fā)現(xiàn)，MODS患者血清ChE活性明顯低于非MODS患者，并與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，血清ChE活性下降幅度越大，患者死亡率越高。上述結(jié)果表明，感染和休克也同樣影響血清ChE的活性，從而導(dǎo)致病死率增高。因此，燒傷后血清ChE活性及其變化幅度可在一定程度上反映患者的預(yù)后。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，血清ChE活性可作為反映燒傷嚴(yán)重程度和預(yù)測患者轉(zhuǎn)歸的臨床指標(biāo)。在嚴(yán)重?zé)齻闹委熯^程中，盡可能保護(hù)肝臟功能，為機(jī)體提供足夠能量，可能有助于改善ChE的合成，從而改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，可促進(jìn)大面積燒傷患者創(chuàng)面的修復(fù)。

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