苗小軍

（舞鋼市人民醫(yī)院骨科，河南 舞鋼 462500）

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，盡早予以手術(shù)治療有利于恢復(fù)傷椎高度和后凸畸形，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[1]。傳統(tǒng)的跨傷椎固定后，后期存在傷椎高度和后凸角的矯正度丟失現(xiàn)象，甚至少數(shù)患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、釘棒斷裂等內(nèi)固定失敗問題[2-3]。為此，近年來有學(xué)者提出了“經(jīng)傷椎置釘”的方法[4]，在上、下椎體置釘?shù)幕A(chǔ)上，于傷椎椎弓根亦增加1-2個(gè)置釘點(diǎn)，以期增強(qiáng)固定節(jié)段的穩(wěn)定性，在不增加固定節(jié)段范圍的基礎(chǔ)上，達(dá)到類似長節(jié)段固定的效果。為了進(jìn)一步探討經(jīng)傷椎置釘對(duì)術(shù)后傷椎高度與后凸畸形矯正效果的影響，筆者自2013-06-2015-01，采用后路經(jīng)傷椎置釘、短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折40例，現(xiàn)與同期僅采用傳統(tǒng)跨傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定的40例患者進(jìn)行分組療效對(duì)比，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 參照上述選擇標(biāo)準(zhǔn)，于2013-06-2015-01共納入80例胸腰椎爆裂性骨折患者，均采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，依據(jù)患者螺釘置入方式的不同，將其分為經(jīng)傷椎置釘組40例（觀察組），以及跨傷椎置釘組40例（對(duì)照組）。觀察組40例中，男23例，女17例；患者年齡為27-53歲，平均（40.1±9.8）歲；傷椎分布：T11椎體 3例，T129例，L121例，L27例；患者傷后至手術(shù)時(shí)間為 2-9 d，平均（3.7±2.1）d；創(chuàng)傷原因：車禍傷11例，高處墜落傷23例，重物砸壓傷6例。對(duì)照組40例中，男21例，女19例；患者年齡為23-51歲，平均（42.3±9.5）歲；傷椎分布：T11椎體 4 例，T1213例，L116例，L2 7例；患者傷后至手術(shù)時(shí)間為2-8 d，平均（3.5±1.4）d；創(chuàng)傷原因：車禍傷 13例，高處墜落傷20例，重物砸壓傷7例。對(duì)兩組患者的上述資料進(jìn)行組間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者行全身麻醉，俯臥于手術(shù)床上，在C臂機(jī)透視下定位后，以傷椎棘突為中心作后正中切口，逐層剝離至顯露傷椎及其上下各一椎體的椎板和小關(guān)節(jié)突，采用Weistein法確定椎弓根的入釘點(diǎn)，并置入椎弓根螺釘（對(duì)照組僅上、下椎體各置入2枚螺釘；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于傷椎也置入2枚螺釘，即增加傷椎兩側(cè)椎弓根的置釘點(diǎn)），將預(yù)彎的連接棒安放后，在C臂機(jī)透視下，將椎體骨折經(jīng)體位復(fù)位或撐開復(fù)位滿意。兩組均未行椎板切除或椎間融合術(shù)。術(shù)畢常規(guī)沖洗，留置引流管，逐層縫合切口。

所有患者術(shù)前30 min與術(shù)后2 d，常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，視具體引流情況于術(shù)后2 d拔除引流管。2 d后即可在支具保護(hù)下嘗試下地活動(dòng)，3個(gè)月后去除胸腰椎支具。

1.3 觀察指標(biāo)（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；（2）影像學(xué)指標(biāo)：對(duì)比兩組患者手術(shù)前后的傷椎前緣高度、后凸Cobb角變化情況，計(jì)算其兩項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)后即刻的矯正率、術(shù)后2年的丟失率。其計(jì)算方式為：

傷椎高度矯正率=術(shù)后即刻的傷椎前緣高度/正常椎體×100%，丟失率=（術(shù)后即刻傷椎高度矯正率-術(shù)后2年）/術(shù)后即刻×100%

Cobb角矯正率=（術(shù)前Cobb角-術(shù)后即刻）/術(shù)前×100%，Cobb角丟失率=（術(shù)后2年Cobb角-術(shù)后即刻）/術(shù)后2年×100%。（3）并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后隨訪期間的內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，其中觀察組1例、對(duì)照組2例發(fā)生切口感染，經(jīng)對(duì)癥處理后順利愈合，余無其早期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為24-31個(gè)月，平均26.1個(gè)月。圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比，雖然觀察組的手術(shù)時(shí)間略長于對(duì)照組、術(shù)中出血量略多于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；住院時(shí)間方面，觀察組略短于對(duì)照組，但亦未見組間差異（P＞0.05），具體見表 1。

術(shù)后即刻，兩組患者的傷椎高度和后凸Cobb角均獲得理想的矯正效果（P＞0.05）；但在術(shù)后 2 年，兩組均出現(xiàn)了不同程度的矯正丟失現(xiàn)象，且觀察組的兩項(xiàng)指標(biāo)矯正丟失率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2內(nèi)容。

隨訪期間，觀察組有1例發(fā)生螺釘松動(dòng)、2例釘棒斷裂；對(duì)照組共有4例螺釘松動(dòng)、3例釘棒斷裂。兩組患者的上述并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），如表 3所示。

表1 兩組胸腰椎骨折患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組胸腰椎骨折患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（天）觀察組 40 121.4±19.7 350.2±47.8 8.4±3.5對(duì)照組 40 114.6±20.3 329.5±68.4 9.1±3.2 t 1.520 1.569 0.934 P 0.133 0.121 0.353

表2 兩組胸腰椎骨折患者的傷椎高度及后凸Cobb角矯正情況對(duì)比（%，±s）

表2 兩組胸腰椎骨折患者的傷椎高度及后凸Cobb角矯正情況對(duì)比（%，±s）

組別 例數(shù) 后凸Cobb角矯正情況 傷椎高度矯正情況術(shù)后即刻矯正率 術(shù)后2年丟失率 術(shù)后即刻矯正率 術(shù)后2年丟失率觀察組 40 86.3±4.7 7.3±2.8 97.2±8.0 8.1±2.9對(duì)照組 40 85.1±3.2 11.5±7.6 96.5±6.1 11.3±5.8 t值 1.569 2.649 0.403 2.485 P值 0.122 0.010 0.688 0.016

表3 兩組胸腰椎骨折患者在隨訪期間的并發(fā)癥對(duì)比

3 討論

經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，其操作簡單，出血少，創(chuàng)傷小，成為此類脊柱損傷的首選治療方案[5]。在傳統(tǒng)上，臨床多采用跨傷椎內(nèi)固定，即傷椎的上、下位椎體兩側(cè)椎弓根各置入螺釘，共4枚。但隨著該術(shù)式的不斷開展，部分患者術(shù)后出現(xiàn)較明顯的傷椎高度和后凸角矯正度丟失現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)較多的內(nèi)固定疲勞、松動(dòng)，斷釘或斷棒等內(nèi)固定失敗病例[2]。在本研究的對(duì)照組40例中，其后凸Cobb角矯正度于術(shù)后2年的丟失率高達(dá)（11.5±7.6）%，同時(shí)傷椎高度矯正度也丟失了（11.3±5.8）%；同時(shí)，有4例術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、3例釘棒斷裂，總發(fā)生率達(dá)到17.5%。

為此，近年來學(xué)者們提出了“增加傷椎置釘”的理念，試圖通過增加置釘點(diǎn)、直接固定傷椎，以避免跨傷椎4釘固定模式的上述缺陷。解剖學(xué)研究表明，椎弓根是整個(gè)椎體最為堅(jiān)硬的部分，被稱之為“力核”，是起到固定作用的主要部位[6]。Hirano等[7]進(jìn)行的生物力學(xué)研究表明，椎弓根可提供至少60%的拔出力以及80%的軸向剛度。研究表明，在傷椎的椎弓根置釘類似于在后凸畸形的頂端直接加以頂推力量，可達(dá)到良好的即時(shí)復(fù)位效果。吳冰等[4]進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，增加傷椎置釘點(diǎn)后，明顯提高了短節(jié)段內(nèi)固定的前屈后伸、左右側(cè)屈等各個(gè)方向的力學(xué)剛度及生物力學(xué)穩(wěn)定性；Mahar等[8]認(rèn)為，增加傷椎置釘點(diǎn)之后，明顯增加了短節(jié)段內(nèi)固定的軸向扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度，對(duì)前柱提供了間接支撐和保護(hù)作用，同時(shí)避免了脊柱屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)傷椎的負(fù)荷作用，另外，在垂直應(yīng)力傳導(dǎo)方面也起到良好的優(yōu)化作用。

本研究中，我們亦針對(duì)觀察組40例患者采用增加傷椎置釘?shù)亩坦?jié)段椎弓根釘固定手術(shù)治療，雖然兩組患者術(shù)后均取得良好的后凸Cobb角與傷椎前緣高度矯正效果，但觀察組術(shù)后2年時(shí)，其Cobb角矯正丟失率僅為（7.3±2.8）%，傷椎高度丟失率僅為（8.1±2.9）%，兩項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說明增加傷椎置釘后，雖然術(shù)后即刻的傷椎高度與后凸Cobb角矯正度無明顯提高，但遠(yuǎn)期的矯正丟失率有顯著改善。另外，觀察組術(shù)后2年僅1例螺釘松動(dòng)、2例釘棒斷裂，發(fā)生率僅為7.5%，顯著低于對(duì)照組的17.5%（P＜0.05），結(jié)果提示，增加傷椎置釘后，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的發(fā)生率有明顯下降，穩(wěn)定性顯著提高。

關(guān)于短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)中聯(lián)合經(jīng)傷椎置釘?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證，筆者認(rèn)為應(yīng)包含以下方面：（1）傷椎的椎弓根結(jié)構(gòu)保持完整，至少應(yīng)保證一側(cè)椎弓根完整，一般來說，傷椎的雙側(cè)或單側(cè)椎弓根置釘均可起到良好效果，本研究納入的觀察組40例均為傷椎雙側(cè)置釘患者；（2）傷椎的椎體壓縮應(yīng)小于2/3，以免椎弓根置入困難；（4）椎體前部或上部損傷者，椎體與椎弓根的連接部分需保持完好。另外，擬傷椎置釘?shù)幕颊?，?yīng)于術(shù)前應(yīng)結(jié)合X線、CT等影像學(xué)檢查選擇合適長度的椎弓根釘；手術(shù)時(shí)，應(yīng)先置入上、下正常椎體的椎弓根釘，而后再置入傷椎螺釘，且傷椎的置釘方向應(yīng)稍偏向未骨折椎體部分進(jìn)釘為好。

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