姚鋒

中南醫(yī)院口腔科，武漢 430071

外傷、齲壞、牙折等原因均可造成牙體缺損，對(duì)于缺損達(dá)齦下的患牙若直接實(shí)施全冠修復(fù)，往往無(wú)法恢復(fù)正常生物學(xué)寬度及牙冠長(zhǎng)度，易造成牙周組織持續(xù)炎癥甚至修復(fù)失敗[1]。牙冠延長(zhǎng)術(shù)包括牙周組織清除、牙齦或（和）牙槽骨修整，旨在增加牙冠高度，在降低牙周組織所受刺激的前提下，為修復(fù)體提供足夠的固位力，保證修復(fù)效果[2]。牙根過(guò)短是牙冠延長(zhǎng)術(shù)的主要禁忌證，但目前關(guān)于牙根過(guò)短的范圍尚無(wú)明確定義[3]。此次研究分析51例（67顆）患牙，就牙冠延長(zhǎng)術(shù)保存修復(fù)殘根的效果及其適應(yīng)證進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2016年1月接受牙冠延長(zhǎng)術(shù)及樁冠修復(fù)術(shù)患者隨訪時(shí)間≥1年51例（67顆），牙體缺損，牙缺損均達(dá)齦下1～3 mm[4]。排除合并牙周牙齦嚴(yán)重疾病、牙根長(zhǎng)度＜1.2 cm、牙根松動(dòng)度＞Ⅰ度者。67顆患牙前牙46顆，前磨牙21顆，牙體缺損病因：齲壞29顆，外傷38顆。按照患牙牙根長(zhǎng)度，67顆患牙分為A組（牙根長(zhǎng)度≥1.5 cm，n=30）、B組（牙根長(zhǎng)度1.2～1.5 cm，n=37）。

1.2 治療方法

使用阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉，探查牙根斷端范圍與位置，估算齦緣復(fù)位程度及手術(shù)去骨量，并參照鄰牙、同名牙牙齦高度設(shè)計(jì)齦緣位置[5]。根據(jù)牙齦組織清除量作內(nèi)斜切口并翻瓣，暴露根斷面，去除牙槽骨，使牙槽骨與根斷面距離保持在3～4 mm左右，并將牙槽骨邊緣修整成扇貝狀。徹底去除根面上殘留的牙周纖維組織，根據(jù)附著齦的寬度和需要切除的牙齦組織多少?zèng)Q定齦瓣復(fù)位的方式，需保證斷端暴露在齦上1～2 mm[6]。清創(chuàng)，垂直褥式縫合唇側(cè)牙齦瓣，平行褥式縫合腭側(cè)牙齦瓣，行壓迫止血并給予牙周塞制劑保護(hù)創(chuàng)面。術(shù)后冰敷手術(shù)部位1 d，口服抗生素3 d，含漱氯己定1周并禁止刷牙，術(shù)后1周拆線。

牙冠延長(zhǎng)術(shù)后6周，待齦緣位置基本穩(wěn)定后，進(jìn)行樁冠修復(fù)術(shù)[7]。

1.3 效果評(píng)價(jià)

分別于牙冠延長(zhǎng)術(shù)前、術(shù)后6周（修復(fù)前）、修復(fù)后3個(gè)月，檢測(cè)各患牙牙周指標(biāo)，包括牙周探診深度及齦溝出血指數(shù)；齦緣至斷端距離分別于牙冠延長(zhǎng)術(shù)前、術(shù)后6周（修復(fù)前）進(jìn)行檢測(cè)。末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)其修復(fù)效果[8]：滿意為修復(fù)體未見(jiàn)松動(dòng)、冠緣未見(jiàn)暴露，咀嚼無(wú)不適感，牙齦顏色正常，松動(dòng)度＜1；欠佳為修復(fù)體未見(jiàn)松動(dòng)、冠緣未見(jiàn)暴露，咀嚼偶有不適感，牙齦顏色正常，松動(dòng)度=1；失敗為修復(fù)體松動(dòng)或脫落，冠緣暴露，咀嚼明顯不適，牙齦紅腫或退縮，松動(dòng)度＞1。總有效率=（滿意＋前牙）/總牙數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 齦緣至斷端距離變化

與術(shù)前相比，A組、B組患牙術(shù)后6周齦緣至斷端距離均明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6周A組、B組患牙齦緣至斷端距離組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患牙牙冠延長(zhǎng)術(shù)前后齦緣至斷端距離變化（x±s）

2.2 牙周指標(biāo)變化

兩組患牙術(shù)后6周牙周探診深度、齦溝出血指數(shù)均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6周、修復(fù)后3個(gè)月A組、B組牙周指標(biāo)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患牙牙冠延長(zhǎng)術(shù)前后牙周指標(biāo)變化（x±s）

2.3 修復(fù)效果評(píng)價(jià)

末次隨訪時(shí)，B組37顆患牙中有9顆松動(dòng)度＞1，其修復(fù)有效率為75.68%，低于A組的100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

正常情況下，齦溝底至牙槽嵴頂端距離恒定，這一生物學(xué)寬度約2 mm左右，隨著年齡的增大或輕度牙周病變，上皮附著可逐漸向根方遷移，進(jìn)而造成牙槽嵴頂降低，但生物學(xué)寬度一般保持不變[9-10]。重度齲壞、外傷折斷可導(dǎo)致牙齒斷端處位于牙齦下，造成生物學(xué)寬度受損，這一變化不僅可引發(fā)牙齦炎癥，還可增加牙周組織喪失風(fēng)險(xiǎn)[11]。

牙冠延長(zhǎng)術(shù)主要通過(guò)去除多余的牙周組織、修整牙齦及牙槽骨，改變牙槽嵴位置、重新確立齦溝底位位置，達(dá)到增加臨床牙冠高度的目的，從而為不利于樁核冠修復(fù)的殘根和殘冠提供足量牙冠[12]。既往研究表明，斷端位于齦下3.0 mm以內(nèi)者，牙冠延長(zhǎng)術(shù)后修復(fù)可取得滿意的效果，若斷端在齦下超過(guò)3.0 mm，術(shù)中往往需大范圍去骨，對(duì)牙齦外形影響明顯，患牙預(yù)后欠佳[13]。上述研究就斷端在齦下位置對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行了探討，但關(guān)于牙根長(zhǎng)度對(duì)預(yù)后影響的研究較為缺乏。此次研究中無(wú)論是殘牙牙根長(zhǎng)度超過(guò)1.5 cm還是1.2～1.5 cm，均不會(huì)對(duì)牙冠延長(zhǎng)術(shù)后牙齦位置造成明顯影響，牙齦形態(tài)基本穩(wěn)定，且患牙牙周指標(biāo)皆能明顯改善，說(shuō)明牙冠延長(zhǎng)術(shù)的效果不受牙根長(zhǎng)度影響，效果穩(wěn)定可靠。

然而， A組患牙修復(fù)有效率達(dá)到100.00%，B組僅為75.68%，考慮與B組患牙牙周支持組織剩余量無(wú)法支持術(shù)后修復(fù)體負(fù)擔(dān)有關(guān)[14]，同時(shí)，隨著殘牙牙根的縮短，其冠根比例協(xié)同性、修復(fù)間隙大小及咬合關(guān)系均可受到明顯影響，進(jìn)一步增加術(shù)后患牙松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。牙冠的固位力與抗力主要與牙冠高度、牙齒合面總聚合度、軸面表面積均具有密切關(guān)聯(lián)，故有學(xué)者認(rèn)為，患牙斷端骨嵴頂冠方需暴露4 mm以上，方符合修復(fù)條件[17]。為便于殘根修復(fù)，患者牙冠延長(zhǎng)術(shù)中均需去除牙槽骨高度達(dá)4 mm，術(shù)后6周根面暴露超過(guò)1 mm，而這一處理也可導(dǎo)致患牙牙根長(zhǎng)度縮短，從而影響修復(fù)效果。因此，對(duì)于根長(zhǎng)不足1.5 cm的患牙而言，術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估冠根比例、牙槽骨高度、斷端與齦緣的相互關(guān)系等，據(jù)此準(zhǔn)確判斷手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于術(shù)后修復(fù)體松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)較高者，可采用正畸牽引等方法行預(yù)處理。

與此同時(shí)，術(shù)后修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇可能影響功能恢復(fù)效果，也應(yīng)予以重視：若在組織尚未充分愈合、重建時(shí)實(shí)施修復(fù)，可能造成修復(fù)體頸緣線暴露，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)期齦退縮、根面繼發(fā)齲風(fēng)險(xiǎn)增加，而修復(fù)體過(guò)早承受負(fù)荷也使其更易發(fā)生松動(dòng)[18]。通常樁冠修復(fù)術(shù)需在牙冠延長(zhǎng)術(shù)后6周且附著水平、探診深度穩(wěn)定后實(shí)施。此外，修復(fù)術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)結(jié)果精確判斷下頜竇底、上頜管上緣至相應(yīng)牙槽嵴頂?shù)木嚯x，并據(jù)此選擇最佳種植部位及長(zhǎng)度，力求在達(dá)到最高種植成功率的前提下，避免上頜竇底穿孔引起的繼發(fā)感染及下頜管內(nèi)神經(jīng)血管損傷。

綜上，牙冠延長(zhǎng)術(shù)能夠?yàn)闅埜谋４嫘迯?fù)創(chuàng)造良好條件，且其生物學(xué)寬度重建效果不受牙根長(zhǎng)度影響，但牙根長(zhǎng)度不足可造成修復(fù)體松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不良，故牙冠延長(zhǎng)術(shù)前即應(yīng)評(píng)估患者牙根長(zhǎng)度，對(duì)牙根長(zhǎng)度較短者予以正畸牽引等方式予以糾正，盡可能提高修復(fù)效果。

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