白 羽，王 雄

冠心病(CHD)是嚴重危害人類健康、影響生活質(zhì)量的疾病，在我國病死率及發(fā)病率逐年上升，其發(fā)生發(fā)展是多種危險因素共同作用的結(jié)果。冠心病的危險因素眾多、關(guān)系錯綜復雜，預防和控制危險因素對冠心病的防治有重要作用。目前公認的危險因素諸如性別、年齡、職業(yè)、吸煙、高血壓病、糖尿病、高血脂、肥胖、遺傳等在臨床已被重視并積極干預[1]。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分血液生化指標如血清脂蛋白(a)[Lipoprotein-a，Lp(a)]、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、總膽紅素(TBIL)、血尿酸(UA)等與冠心病關(guān)系密切，可能是冠心病敏感的預測因子和潛在的危險因素，檢測這些生化指標可以更全面反映冠心病風險，判斷冠狀動脈病變的性質(zhì)、程度，利于評估病情，指導治療，改善預后。本研究觀察150例病人部分血生化指標的差異，分析其與冠脈病變程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年9月—2017年4月于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院心內(nèi)科住院治療，并接受冠脈造影的150例病人，根據(jù)造影結(jié)果分為冠心病組(經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)有一支或一支以上的冠脈狹窄≥50%)和非冠心病組。兩組臨床資料詳見表1。

表1 對照組與冠心病組臨床資料比較

依據(jù)累及冠脈支數(shù)將冠心病組分為單支組(32例)、雙支組(30例)、多支組(36例)，累及左主干同時累及左前降支和左回旋支。兩組均排除糖尿病、肥胖、肝腎功能不全、感染、痛風、血液系統(tǒng)疾病、免疫疾病及近1月服用影響 TBIL、血脂、UA的相關(guān)藥物者。

1.2 方法

1.2.1 指標檢測 入選者于入院次日清晨空腹采集靜脈血送檢，以全自動生化分析儀測定血清脂蛋白(a)、纖維蛋白原、總膽紅素、血尿酸水平。

1.2.2 Gensini積分評估冠狀動脈病變程度 冠脈狹窄程度≤25%計1分，25%～49%計2分，50%～74%計4分，75%～89%計8分，90%～98%計16分，99%～100%計32分。病變部位系數(shù)：左主干×5；左前降支：近段×2.5、中段×1.5、遠段×1、第一對角支×1、第二對角支×0.5；回旋支：近段×2.5、中段×1、鈍緣支×1、后降支×1、后側(cè)支×0.5；右冠脈：近段×1、遠段×l、后降支×1。相應(yīng)積分數(shù)與系數(shù)相乘后求和為Gensini積分。

2 結(jié) 果

2.1 各組病人臨床資料比較 各組病人性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表2。2.2 不同冠脈病變支數(shù)組間生化指標比較 各組Lp(a)、FIB、UA、TBIL水平比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，冠心病組Lp(a)、FIB、UA水平均高于非冠心病組，TBIL水平均低于非冠心病組，且其值隨冠脈病變支數(shù)的增加改變明顯(P<0.05)。詳見表3。

表2 各組病人臨床資料比較

表3 各組生化指標比較(±s)

2.3 Gensini評分與冠脈病變支數(shù)的關(guān)系 4組Gensini評分比較有統(tǒng)計學意義(F=28.702 ，P<0.05)，冠心病單支組、冠心病雙支組和冠心病多支組的Gensini評分分別為(30.12±17.84)分、(55.86±20.13)分和(72.24±25.57)分，均顯著高于非冠心病組的(1.44±0.96)分。 兩兩比較顯示，多支組的Gensini評分均高于雙支組和單支組(P<0.05)，且其值與病變受累血管支數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)。

2.4 Gensini評分與各指標的 Pearson相關(guān)性分析 以Gensini評分為應(yīng)變量，Lp(a)、FIB、TBIL、UA為自變量進行線性回歸分析，結(jié)果示Gensini評分與Lp(a)、FIB、UA水平呈正相關(guān)(r值分別為0.547，0.214，0.512；P分別為0.024，0.014，0.029)，與TBIL水平呈負相關(guān)(r=-0.624，P=0.026)。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化造成的血管腔狹窄程度是冠心病發(fā)病的基礎(chǔ)，Ⅲ級以上冠狀動脈狹窄與冠心病有直接關(guān)系，而Ⅱ級以下的冠狀動脈狹窄在冠脈痙攣時可出現(xiàn)冠心病表現(xiàn)[2]。內(nèi)皮損傷及功能失調(diào)是動脈硬化早期標志[3]，也是冠狀動脈痙攣的重要誘因，粥樣硬化的血管還對縮血管物質(zhì)收縮反應(yīng)明顯亢進。除狹窄程度之外，粥樣斑塊的穩(wěn)定性是冠心病發(fā)病的又一重要因素。心肌耗氧量增加時，在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，冠脈痙攣本身引起管腔狹窄，或包括其在內(nèi)的其他各種刺激中的一種或幾種致易損斑塊破裂、出血，血小板聚集、血栓形成使管腔進一步狹窄乃至閉塞，心肌氧供失衡，缺血缺氧甚至壞死，而出現(xiàn)冠心病的臨床表現(xiàn)?？梢姽跔顒用}粥樣硬化、內(nèi)皮損傷、斑塊穩(wěn)定性的變化、血小板聚集和血栓的形成和發(fā)展互相關(guān)聯(lián)，與冠心病的嚴重程度密切相關(guān)。

冠心病病人的多項生化指標與病理變化關(guān)系密切，參與著冠心病發(fā)生發(fā)展的各個環(huán)節(jié)。諸多研究表明，炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、免疫調(diào)節(jié)相互聯(lián)系，是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要機制。動脈粥樣硬化是機體的慢性低度炎性狀態(tài)，斑塊中各種炎癥因子和細胞因子可使內(nèi)皮損傷、炎細胞浸潤、平滑肌增殖促使斑塊進展和不穩(wěn)定[3]。血管內(nèi)皮具有維持血管穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)細胞增殖及預防血栓形成等功能，而炎性反應(yīng)可增加血管內(nèi)皮通透性，損傷血管壁和內(nèi)皮系統(tǒng)，促進內(nèi)皮細胞凋亡，使血管內(nèi)膜增生、管腔狹窄、變硬，同時促進單核細胞聚集黏附以及泡沫細胞的形成，進而導致血管動脈粥樣硬化。氧化應(yīng)激時體內(nèi)氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡，可通過氧化作用，促進局部炎性反應(yīng)和細胞增殖，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，導致斑塊的不穩(wěn)定。通過觀察生化指標的改變可及時發(fā)現(xiàn)冠心病的病理變化。

血脂代謝紊亂對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成發(fā)展有重要影響，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是目前公認的危險因素，與冠心病的發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)[4-5]。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低可增加冠心病發(fā)病風險[6]。而脂蛋白(a)的脂質(zhì)核心和 LDL-C 結(jié)構(gòu)相似，LDL-C 的代謝可促進脂蛋白(a)的生存。Lp(a)可以沉積于動脈內(nèi)膜下，與有促炎作用的脂蛋白和氧化磷脂有關(guān)的磷脂酶 A2結(jié)合，產(chǎn)生氧化游離脂肪酸、溶血卵磷脂，促發(fā)炎性反應(yīng)進而動脈粥樣硬化形成[7]。其結(jié)構(gòu)與纖溶酶原相似，能競爭性抑制纖溶酶原產(chǎn)生，抑制纖維蛋白的溶解，使纖溶及凝血功能失調(diào)，促進血栓形成[8]。可見Lp(a)在動脈粥樣硬化及血栓形成過程中具有重要的促進作用。本研究發(fā)現(xiàn)：冠心病組病人血清 Lp(a)水平均高于對照組，提示血清 Lp(a)水平升高與冠心病相關(guān)。并且多支組和雙支組病人血清 Lp(a)水平及 Gensini 積分高于單支組，多支組病人血清 Lp(a)水平及 Gensini 積分高于雙支組，提示血清 Lp(a)水平隨冠狀動脈病變支數(shù)增加而升高，且其升高程度與冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關(guān)，對冠脈病變程度有預測價值。

纖維蛋白原是重要的凝血因子，參與凝血過程，其分子大，結(jié)構(gòu)不對稱，聚合作用強，除可直接引起血黏度增高外，還可誘導紅細胞、血小板聚集[9]，降低血液流動性，影響對血管壁的切流速度，刺激血管平滑肌細胞的增生和遷移，進一步加速動脈硬化和血栓形成。纖維蛋白原升高也可使血管內(nèi)皮和平滑肌細胞合成分泌內(nèi)皮素，抑制NO生成，促進冠狀動脈痙攣。Frammingham study前瞻性研究也表明：FIB的升高提示粥樣硬化過程中正在進行的炎癥反應(yīng)，并參與平滑肌細胞的增生及促進血小板聚集，與心血管的關(guān)聯(lián)程度與膽固醇和血壓相似，對CHD有預測作用。本研究發(fā)現(xiàn)：冠心病組纖維蛋白原水平均較對照組高，且纖維蛋白原水平和冠脈病變血管支數(shù)呈正相關(guān)，與 Gensini 積分正相關(guān)。認為纖維蛋白原水平間接反應(yīng)冠狀動脈粥樣硬化程度，可作為冠脈病變程度的預測指標。

膽紅素主要是紅細胞裂解釋放的血紅蛋白產(chǎn)生，雖然可對體內(nèi)器官造成程度不等的損傷，但其具有抗氧化和免疫調(diào)節(jié)作用，正常濃度的膽紅素可有效清除氧自由基，防止低密度脂蛋白氧化修飾，抑制免疫反應(yīng)及炎性反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮細胞的功能，從而抑制斑塊和動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展[10]。不同類型的膽紅素均是有效的抗氧化物質(zhì)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)：冠心病組總膽紅素水平均較對照組低，且總膽紅素水平和冠脈病變血管支數(shù)呈負相關(guān)，與Gensini積分也呈負相關(guān)關(guān)系，與王貴榮等[12]研究結(jié)果一致。提示膽紅素水平可預測冠脈病變嚴重程度，膽紅素水平越低，冠脈病變程度越重，可作為冠脈病變程度的預測指標。

血尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)物，其在血液中溶解度較低，血尿酸濃度升高時，可提高血小板聚集程度，且結(jié)晶鹽易析出沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，并加劇脂質(zhì)過氧化，產(chǎn)生大量氧自由基，間接誘發(fā)和加重炎性反應(yīng)，造成內(nèi)皮功能紊亂，促使動脈硬化的發(fā)生發(fā)展。而且高脂飲食可致體內(nèi)熱量過剩出現(xiàn)肥胖、高脂血癥時易引起嘌呤代謝加速，血尿酸生成增多。本研究發(fā)現(xiàn)：冠心病病人的血尿酸水平均顯著高于對照組，且隨著冠脈病變程度的加重，血尿酸水平呈現(xiàn)上升趨勢，水平表達與冠脈病變血管支數(shù)呈正相關(guān)，與Gensini積分呈正相關(guān)。血尿酸水平可作為冠脈病變程度的預測指標。

Lp(a)、FIB、TBIL、UA 在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，其水平變化對預測冠脈病變程度有一定的臨床價值。對這些因素進行早期干預，有可能減輕冠脈病變程度，減少心血管事件的發(fā)生，為冠心病的防治提供更多的思路。

參考文獻：

[1] 周玉杰,霍勇,葛均波,等.臨床心血管疾病經(jīng)典問答1000問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:1-4.

[2] 李少波,姚震.冠心病用藥策略[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:3-6.

[3] Ghiadoni L,Taddei S,Virdis A.Hypertension and endothelial dysfunction:therapeutic approach[J].Current Vascular Pharmacology,2012,10:42-60.

[4] Lozano R,Naghavi M,Foreman K,et al.Global andregional mortality from 235 causes of death for 20 age groupsin 1990 and 2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2012,380(9859):2095-2128.

[5] Baigent C,Keech A,Kearney PM,et al.Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment:prospective meta analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins[J].Lancet,2005,366(9493):1267-1278.

[6] Boekholdt SM,Arsenault BJ,Hovingh GK,et al.Levels and changes of HDL cholesterol and apolipoprotein A-I in relation to risk of cardiovascular events among stalin-treated patients:a meta-analysis[J].Circulation,2013,128(14):1504-1512.

[7] Tsimika SS,Hall JL.Lipoprotein(a)as a potential causal genetic risk factor of cardiovascular disease:a rationale for increased efforts to understand its pathophysiology and develop targeted therapies[J].J Am Coll Cardiol,2012,60(8):716 - 721.

[8] Tellis CC,Tselepis AD.The role of lipoprotein - associated phospholipase A2 in atherosclerosis may depend on its lipoprotein carrier in plasma[J].Biochim Biophys Acta,2009,1791(5):327 - 338.

[9] Di Minno G.Mancirt M.Measuring plasma fibrinogen to predict stroke and myocardial infarction[J].Arteriosclerosis,1990,10:15.

[10] 梁天明,邵天偉,陳昌輝.膽紅素對機體的病理損傷和生理保護作用[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2012,5(9):172-175.

[11] Mayer M.Association of serum bilirubin cincentation with risk of coronary artery disease[J].Clin Chem,2000,46(11):1723-1726.

[12] 王貴榮,張得良,王勝慧,等.冠心病病人血清膽紅素水平與冠狀動脈病變的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥,2015(13):38-39.