李吉，唐世雄，王越，王耀文，陳星，李春林，章偉敏

由于額竇的引流通道狹長(zhǎng)，竇口周?chē)慕馄蕪?fù)雜，現(xiàn)今的功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）仍難以避免竇口黏膜損傷、解剖結(jié)構(gòu)破壞及術(shù)后額竇口極易形成瘢痕和狹窄，使額竇的手術(shù)治療十分棘手[1]。鼻內(nèi)鏡下鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)（BS）則為微創(chuàng)手術(shù)，具有術(shù)中出血少，能最大程度的保留鼻竇內(nèi)黏膜并重建鼻腔鼻竇的通氣和引流，術(shù)后并發(fā)癥少，舒適度高等的優(yōu)點(diǎn)[2-3]。本文對(duì)慢性額竇炎患者隨機(jī)分組，分別行FESS和BS，并對(duì)手術(shù)臨床療效、安全性、患者舒適度及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年11月至2016年11月寧波市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科的30例慢性額竇炎患者，所有患者均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇冠狀位 CT掃描，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床主要表現(xiàn)為額部及頭部疼痛、鼻塞、流膿涕，伴或不伴嗅覺(jué)減退。入組標(biāo)準(zhǔn)：18周歲以上成年慢性額竇炎患者且對(duì)規(guī)范性藥物治療效果欠佳，均無(wú)鼻竇手術(shù)史。排除：（1）大范圍的鼻及鼻竇息肉，鼻竇炎癥以篩竇、上頜竇及蝶竇為主；（2）大范圍的鼻及鼻竇骨異常增生，纖維囊性變，鼻竇腫瘤，外傷導(dǎo)致的鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常，纖毛運(yùn)動(dòng)障礙及孕婦。按手術(shù)方式不同分為對(duì)照組和觀察組，各15例。對(duì)照組男10例，女5例；年齡20～52歲，中位年齡36.5歲；平均病程（7.2±2.3）個(gè)月；單側(cè)12例，雙側(cè)3例。觀察組男11例，女4例；年齡24～49歲，中位年齡34歲；平均病程（7.1±1.8）個(gè)月；單側(cè)11例，雙側(cè)4例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法 采用用Stozs公司鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，廣東康爾樂(lè)公司提供的鼻竇球囊擴(kuò)張器械。所有病例均予全身麻醉，用0.9%氯化鈉注射液加腎上腺素收縮鼻腔，術(shù)中麻醉控制性低血壓，減少術(shù)中出血。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡下 FESS方法進(jìn)行治療，常規(guī)Messerklinger徑路，切除鉤突、前組篩泡，探尋額竇開(kāi)口，開(kāi)放額竇口并清理竇口病變組織。觀察組采用鼻內(nèi)鏡下額竇球囊擴(kuò)張術(shù)，對(duì)于鉤突根部附著于眶紙板者，通常能直接探尋到額竇開(kāi)口；對(duì)于鉤突附著于顱底或中鼻甲根部者，常需切除鉤突根部及開(kāi)放鼻丘氣房，內(nèi)鏡下探尋到額竇開(kāi)口。在鼻內(nèi)鏡直視下，將球囊擴(kuò)張管沿著引導(dǎo)管緩慢推送，當(dāng)?shù)竭_(dá)球囊擴(kuò)張管尾端的第一條標(biāo)記線(xiàn)時(shí)停止推送。再將導(dǎo)絲穿入球囊擴(kuò)張管，沿著擴(kuò)張管一直向前推送直到出現(xiàn)阻力再推送3～4 cm，打開(kāi)導(dǎo)絲尾端相連的照明系統(tǒng)，根據(jù)導(dǎo)絲頭端光源直接判定導(dǎo)絲位置。當(dāng)證實(shí)導(dǎo)絲位于額竇時(shí)，將球囊擴(kuò)張管沿引導(dǎo)管緩緩?fù)迫耄_定其頭端球囊的近中部處位于額竇。將充水加壓系統(tǒng)連接于擴(kuò)張管尾端的接口上，加壓膨脹球囊（目前一般采用10個(gè)大氣壓，最大壓力應(yīng)不超過(guò)14個(gè)大氣壓），維持10 s后，抽出液體，回縮球囊，額鼻竇開(kāi)放完畢。術(shù)后常規(guī)使用抗生素1周、鼻噴糖皮質(zhì)激素及黏膜促排劑4周。

1.3 療效評(píng)價(jià) 本研究采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者的總體主觀癥狀及手術(shù)后舒適程度進(jìn)行評(píng)估，出院前評(píng)估患者術(shù)后舒適度，并于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效比較，客觀檢查采用鼻內(nèi)鏡下Lund-Kennedy評(píng)分法，統(tǒng)計(jì)竇口開(kāi)放率，由兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的鼻內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀及竇口開(kāi)放率比較 術(shù)后6個(gè)月30例慢性額竇炎患者鼻塞、頭痛、流膿涕、嗅覺(jué)減退等癥狀均明顯改善，術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查對(duì)照組開(kāi)放的18個(gè)竇口中開(kāi)放良好16個(gè)（88.88%），竇口狹窄2個(gè)（11.12%）；觀察組開(kāi)放的19個(gè)竇口中開(kāi)放完好18個(gè)（94.73%），竇口狹窄1個(gè)（5.37%）。兩組竇口開(kāi)放率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.424＞ 0.05）。

2.2 兩組術(shù)后舒適度及癥狀評(píng)分比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月 VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05），兩組手術(shù)舒適度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)鼻出血、視力改變及腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為慢性額竇炎手術(shù)治療的主流。而傳統(tǒng)FESS是采用鼻竇鉗或機(jī)械動(dòng)力系統(tǒng)，“咬”或“刨削”切除鼻竇口周?chē)∽兘M織，仍然難以達(dá)到真正意義上的“功能性”鼻竇開(kāi)放。球囊擴(kuò)張治療慢性額竇炎的基本原理是在鼻內(nèi)鏡直視下將可以承受一定壓力的未充盈氣囊置于待開(kāi)放的額竇口，給予一定的壓力使之膨脹，并持續(xù)一定時(shí)間，從而對(duì)竇口結(jié)構(gòu)施壓并擴(kuò)張，無(wú)彈性的骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生骨折并擴(kuò)展，有彈性回縮力的黏膜組織受壓并塑形，擴(kuò)大了相應(yīng)的鼻竇口，從而形成鼻竇持續(xù)的通氣和引流通暢[5]。鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)可以最大程度地保存鼻腔的正常結(jié)構(gòu)，僅對(duì)竇口作處理，對(duì)顱底和眼眶結(jié)構(gòu)幾乎不構(gòu)成損傷，術(shù)后患者耐受好，用藥減少，住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低，安全性較FESS手術(shù)明顯提高[6]。

鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證尚未達(dá)成共識(shí)。Friedman等[7]對(duì)鼻竇球囊手術(shù)適應(yīng)證做了詳細(xì)闡述：經(jīng)抗生素、局部激素及抗過(guò)敏藥物等治療無(wú)效；抗生素治療超4周，鼻竇CT仍表現(xiàn)為異常；規(guī)范治療后處于非發(fā)作期，鼻竇CT表現(xiàn)仍為異常，且每年鼻竇炎急性發(fā)作次數(shù)超過(guò)3次的患者。同時(shí)，目前對(duì)鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)的評(píng)價(jià)也存在爭(zhēng)論。主要爭(zhēng)議認(rèn)為其缺少遠(yuǎn)期療效的觀察，還認(rèn)為骨炎在鼻竇炎發(fā)病中起一定的作用，而鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)僅是擴(kuò)張竇口，而沒(méi)有將病變的骨組織去除，這將影響其療效。

表1 兩組術(shù)后舒適度及癥狀評(píng)分比較 分

Ahmed等[8]研究顯示，額竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)與常規(guī)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（Draf 1/2a術(shù)式）在術(shù)后1年的影像學(xué)檢查對(duì)比中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在內(nèi)鏡檢查中，術(shù)后12個(gè)月額竇口保持開(kāi)放者在鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)組為75%，在常規(guī)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)組則為63%，其中3例需再次手術(shù)，而前者只有1例需再次手術(shù)；兩組均無(wú)明顯并發(fā)癥。Levine等[9]研究顯示，采用影像學(xué)檢查及生活質(zhì)量調(diào)查（SNOT-20），鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)效果可以與常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)相比，在28 500例病例中，僅3例出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究觀察30例額竇炎患者術(shù)后6個(gè)月的癥狀，額竇炎患者不適癥狀均消失。一些學(xué)者提出額竇口大小與手術(shù)療效密切相關(guān)，手術(shù)中視額竇口開(kāi)放直徑在7 mm以上為開(kāi)放良好，直徑在5 mm以下為狹窄[10-11]。筆者術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查對(duì)照組開(kāi)放的18個(gè)竇口中有16個(gè)竇口開(kāi)放良好，2個(gè)竇口狹窄；觀察組開(kāi)放的19個(gè)竇口中，18個(gè)開(kāi)放完好，1個(gè)竇口狹窄。兩組術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月 VAS評(píng)分及竇口開(kāi)放率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但觀察組手術(shù)舒適度評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（＜ 0.05）。

目前單獨(dú)適用鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)治療慢性額竇炎的適應(yīng)人群較窄，尤其在合并鼻息肉的額竇炎患者中，單一使用鼻竇口球囊擴(kuò)張無(wú)法清除鼻息肉等阻塞性病變。筆者用FESS切除息肉組織，用BS擴(kuò)張額竇口，把鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)作為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的一種補(bǔ)充技術(shù)，可以達(dá)到更好的治療效果。由于本文納入的病例數(shù)量少，仍需要開(kāi)展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步檢驗(yàn)鼻竇球囊手術(shù)對(duì)慢性額竇炎的治療作用。

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