魏瑋 眭康 曾奇峰 余顯暢

【摘要】 目的 探討同側(cè)不同期全肺切除術(shù)治療復(fù)發(fā)及二次原發(fā)肺癌的臨床療效及特點(diǎn)。方法 16例完成同側(cè)不同期全肺切除術(shù)治療肺癌的患者， 患者第1次手術(shù)均行解剖性肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)；第2次手術(shù)均行同側(cè)余肺全肺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察其臨床療效。結(jié)果 10例患者為常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)， 2例使用胸腔鏡探查后改為輔助小切口手術(shù)， 4例在全胸腔鏡下完成手術(shù)；術(shù)中出血量400～2400 ml， 平均出血量857 ml；手術(shù)時(shí)間158～320 min， 平均手術(shù)時(shí)間225 min；胸管放置時(shí)間4～32 d， 平均時(shí)間6.7 d。結(jié)論 如果術(shù)前選擇病例得當(dāng)， 同側(cè)不同期全肺切除術(shù)治療復(fù)發(fā)及二次原發(fā)肺癌的療效肯定。

【關(guān)鍵詞】 肺癌；全肺切除；同側(cè)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.019

肺癌是胸部常見(jiàn)病， 目前絕大部分肺癌患者手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)為肺葉切除術(shù)， 部分患者術(shù)后再次出現(xiàn)同側(cè)肺部的二次原發(fā)癌或復(fù)發(fā)性癌， 此時(shí)同側(cè)不同期全肺切除術(shù)為此類(lèi)患者提供了再次手術(shù)治療的可能性[1-3]。本文統(tǒng)計(jì)了本院15年來(lái)完成此類(lèi)手術(shù)患者共16例， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2002～2017年完成同側(cè)不同期全肺切除術(shù)治療肺癌的16例患者， 女5例， 男11例；年齡42～68歲， 平均年齡（53.5±4.8）歲。所有患者第1次手術(shù)均行解剖性肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)， 術(shù)后13例患者行輔助化療， 未行放療；第2次手術(shù)均行同側(cè)余肺全肺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。第2次手術(shù)前常規(guī)行心肺功能檢查， 胸部CT增強(qiáng)， 纖維支氣管鏡檢查及排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第2次術(shù)前經(jīng)纖維支氣管鏡及穿刺活檢確診13例。腫瘤在余肺位置：左上肺6例， 右上肺3例， 左下肺5例， 右中下肺2例。以兩次病理診斷相同為復(fù)發(fā)性癌， 共12例；不同則為二次原發(fā)癌， 共4例， 所有患者支氣管切緣病理診斷均為陰性。兩次手術(shù)間隔時(shí)間16～93個(gè)月， 平均間隔時(shí)間34個(gè)月；10例患者兩次手術(shù)均為常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)；后期6例患者第1次均行全胸腔鏡肺癌根治術(shù)， 第2次手術(shù)均行胸腔鏡探查術(shù)。

1. 2 方法 采取雙腔氣管插管全身麻醉， 患者取健側(cè)臥位。10例再次開(kāi)胸手術(shù)患者均采用原切口進(jìn)胸；6例患者再次行胸腔鏡探查術(shù)均為三孔操作， 主操作孔均選擇原切口， 先予以切開(kāi)原切口探查胸腔內(nèi)粘連情況， 予以手指或器械鈍性分離切口周邊粘連， 再予以選擇觀察孔， 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查判斷膈肌是否有抬高情況， 可選擇原觀察孔或高一肋間， 避免損傷膈肌；先予以在兩孔之間做一隧道后置入胸腔鏡， 在腔鏡的引導(dǎo)下逐步分離粘連， 分離出后背部部分粘連后在腔鏡的定位下確定副操作孔的位置。一般先予以分離粘連， 再分離肺門(mén)處血管后結(jié)扎、切斷肺血管， 再用切割閉合器在主支氣管根部先予以?shī)A閉主支氣管， 觀察氣道阻力無(wú)變化后予以?shī)A閉、切斷主支氣管。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者有無(wú)圍手術(shù)期死亡情況及手術(shù)治療情況， 并記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及胸管放置時(shí)間。

2 結(jié)果

全部患者圍手術(shù)期無(wú)死亡病例， 患者均有不等的胸腔內(nèi)粘連， 粘連面積>胸腔面積50%有12例， 占75 %， 部分胸膜增厚、變硬；前期10例患者兩次手術(shù)均為常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)， 后期6例患者第1次均行全胸腔鏡肺癌根治術(shù)， 第2次手術(shù)其中2例使用胸腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)肺門(mén)處粘連明顯， 胸膜明顯增厚、變硬， 胸腔內(nèi)致密性粘連廣泛而改為胸腔鏡輔助小切口手術(shù)， 4例在全胸腔鏡下完成手術(shù)。所有患者均順利完成手術(shù)切除。術(shù)中出血量400～2400 ml， 平均出血量857 ml；手術(shù)時(shí)間158～320 min， 平均手術(shù)時(shí)間225 min；其中2例患者術(shù)中因肺門(mén)部致密性粘連予以打開(kāi)心包處理肺靜脈、肺動(dòng)脈各1例；術(shù)后出現(xiàn)健側(cè)肺部輕微感染2例， 經(jīng)抗炎治療后愈合；術(shù)后1例患者出現(xiàn)支氣管胸膜瘺， 予以胸管引流32 d后拔管治愈出院；心律失常5例， 為心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)， 予以可達(dá)龍對(duì)癥處理復(fù)律。4例術(shù)中輸血， 2例單純術(shù)后予以輸血， 3例術(shù)中術(shù)后均有輸血， 3例術(shù)后第1天胸管引流血性液體>1200 ml， 經(jīng)輸血、止血及補(bǔ)液治療后病情穩(wěn)定；胸管放置時(shí)間4～32 d， 平均時(shí)間6.7 d。

3 討論

肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式， 近10年來(lái)由于胸腔鏡的發(fā)展， 胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌變得越來(lái)越常規(guī)[4-6]。部分肺癌患者第1次行肺葉切除術(shù)后會(huì)再次出現(xiàn)腫瘤的局部復(fù)發(fā)或者第2次原發(fā)性肺癌， 如復(fù)發(fā)或二次原發(fā)癌與第1次腫瘤位于同側(cè)胸腔內(nèi)， 就面臨同側(cè)胸腔內(nèi)再次手術(shù)及余肺全肺切除的問(wèn)題。相對(duì)于第1次手術(shù)， 同側(cè)胸腔內(nèi)二次手術(shù)難度明顯增大， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高[7]， 主要因?yàn)榈?次手術(shù)后患者胸腔內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的廣泛性粘連， 加之大部分患者術(shù)后予以行化療， 可能導(dǎo)致粘連程度加重， 同時(shí)縱隔及膈肌會(huì)有所移位， 導(dǎo)致解剖層次的改變。本組中75%患者粘連面積>胸腔面積50%， 部分粘連為致密性粘連， 發(fā)現(xiàn)在第1次手術(shù)時(shí)清掃淋巴結(jié)處及胸膜打開(kāi)處致密性粘連較重， 粘連處臟層胸膜與壁層胸膜增厚， 無(wú)明顯間隙， 導(dǎo)致分離困難， 分離時(shí)出血滲血較多， 手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)， 分離致密性粘連時(shí)采用邊分離邊壓迫邊止血的方法， 一般均可將粘連分離， 粘連完全分離后出血會(huì)顯著減少， 如術(shù)中出血較多， 需要術(shù)中輸血；需要強(qiáng)調(diào)的是肺門(mén)處的粘連可能導(dǎo)致此處的解剖結(jié)構(gòu)改變， 不僅需避免現(xiàn)血管的損傷， 還需注意第1次手術(shù)肺血管的殘端的位置改變， 以免血管破裂出現(xiàn)大出血[8-10]。

本組有6例再次行胸腔鏡探查術(shù)， 4例在全胸腔鏡下完成手術(shù)；切口均為三孔操作， 先予以切開(kāi)原主操作孔探查胸腔內(nèi)粘連情況， 切口及周邊均會(huì)有一定的粘連， 一般都可分離出切口周邊粘連， 再予以選擇觀察孔， 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查判斷膈肌是否有明顯抬高情況， 可選擇原觀察孔或高一肋間， 避免損傷膈肌， 再在胸腔鏡的引導(dǎo)下選擇副操作孔， 本組有6例采用胸腔鏡或輔助下分離， 感覺(jué)其視角更為廣闊， 特別是分離肋膈角、膈肌及胸膜頂處粘連有優(yōu)勢(shì)。本組中有2例使用胸腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)肺門(mén)處粘連明顯， 胸膜明顯增厚、變硬， 胸腔內(nèi)致密性粘連廣泛， 分離后出現(xiàn)大面積出血滲血而改為胸腔鏡輔助小切口手術(shù)， 說(shuō)明同側(cè)不同期全肺切除術(shù)在全胸腔鏡下亦可安全有效的實(shí)施， 如胸腔鏡下操作困難， 需果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸， 亦可借助胸腔鏡輔助下完成手術(shù)。

本組患者術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間與文獻(xiàn)對(duì)比較單純肺葉切除及全肺切除高， 主要與二次手術(shù)時(shí)胸腔內(nèi)粘連廣泛、致密有關(guān)， 導(dǎo)致滲血出血多， 分離粘連時(shí)手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。一般全肺切除支氣管胸膜瘺的發(fā)生率較肺葉切除術(shù)高， 本組患者并未常規(guī)行支氣管殘端包繞， 在預(yù)防全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺方面， 主要操作技巧為分離支氣管時(shí)勿將支氣管剝離太干凈， 切斷主支氣管時(shí)應(yīng)近根部切斷， 必要時(shí)可以使用心包、胸膜組織包繞殘端。本組術(shù)后心律失常5例， 為心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)， 考慮為一方面此手術(shù)創(chuàng)傷較大， 出血量大及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)均可誘發(fā)心律失常；另一方面為患者行全肺切除術(shù)后肺循環(huán)改變的刺激結(jié)果， 予以可達(dá)龍對(duì)癥處理一般都可取得良好效果。而全肺切除的患者術(shù)后出現(xiàn)健側(cè)肺部感染有時(shí)可為致命性， 需積極化痰排痰， 加強(qiáng)抗炎治療。本組中， 術(shù)中及術(shù)后輸血的比例亦較高， 主要因?yàn)樾g(shù)中分離粘連時(shí)出血較多及術(shù)后因創(chuàng)面大， 滲血較多；因全肺患者術(shù)后為防縱隔擺動(dòng)常規(guī)夾閉胸管， 故術(shù)后觀察胸腔內(nèi)出血量不一定準(zhǔn)確， 需密切注意患者生命體征， 必要時(shí)果斷行床邊胸片及胸腔B超檢查， 如出血量較多， 可先予以輸血、止血補(bǔ)液治療， 如病情仍不穩(wěn)定， 考慮胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血可能， 需果斷行手術(shù)探查止血。

綜上所述， 同側(cè)不同期全肺切除術(shù)治療復(fù)發(fā)及二次原發(fā)肺癌的臨床療效肯定， 近幾年由于胸腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展， 實(shí)施全胸腔鏡下同側(cè)不同期全肺切除術(shù)治療肺癌有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)， 值得總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并推廣。

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[收稿日期：2017-12-21]